临床药师在重症监护病房中的药学实践与体会

　　临床药师在重症监护病房中的药学实践与体会

　　游燕

　　【摘要】目的：探讨临床药师参与临床制订用药方案的药学实践方法及其体会。方法：临床药师监护患者用药全过程，针对患者病情变化给出用药合理化建议。结果与结论：临床药师通过参与临床治疗团队，优化了给药方案以及全过程的药学监护，避免了患者药物不良反应的发生。

　　【关键词】临床药师;重症监护病房;药学监护

　　【中图分类号】R969.3 【文献标志码lA 【文章编号】1672-7878(2018)05-824-004

　　Pharmaceutical Practices of Clinical Pharmacists in Intensive Care Unit and Their Experience YOU Yan' The No.4 Hospital Affiliated to Nanchang University, Nanchang 330003, China ABSTRACT Objective: To explore the pharmaceutical practice of clinical pharmacists participating in the formula-tion of clinical medication plans and their experience. Methods: Clinical pharmacists monitored the whole process of patients' medication. The reasonable advices on medication for the change of the patient's condition were given. Results and conclusion: The drug delivery program was optimized, and in the whole process of pharmaceutical monitoring the occurrence of adverse drug reactions was avoided.

　　KEY WORDS clinical pharmacists; intensive care unit(ICU); pharmaceutical care[Anti Infect Pharm, 2018, 15(05):824-827]

　　作为重症监护病房(intensive care umt，ICU)的临床药师应及时了解致病菌对抗菌药物的病原学流行趋势，分析科室病原菌的分布与耐药情况;及时掌握抗感染药物的药动学/药效学(PK/PD)特点，根据患者疾病情况，合理制订给药方案，并对患者实施全程的药学监护;观察患者用药过程中可能出现的不良反应，评价治疗用药的疗效。为此，笔者探讨了临床药师参与临床制订用药方案的药学实践方法及其体会。

　　1 ICU常见病原菌的分布及其耐药性分析

　　2015年1-12月,ICU医院感染的发生率为18.6%，主要集中在下呼吸道感染，其中革兰阴性茵占66.06%(铜绿假单胞菌占20.00%，鲍曼不动杆菌占21.00%，肺炎克雷伯茵占10.00%及其他病原菌)，革兰阳性菌占24.24%(金黄色葡萄球菌占16.00%)和真菌占9.70%。ICU多重耐药菌株占全院的22.14%。药敏试验结果显示，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率较2014年下降8.30%，对常用抗生素的耐药率小于16.70%，对环丙沙星的耐药率为16.70%低于左氧氟沙星耐药率为19.40%;鲍曼不动杆菌对头孢哌酮.舒巴坦、米诺环素、氨苄西林·舒巴坦的耐药率较低(<6.7%)，对其他抗菌药物的耐药率均高于61.30%。尚未发现耐万古霉素、利奈唑胺的葡萄球菌及肠球菌。

　　案例一1。某患者，男，91岁。因患有肝占位性病变2年半，有乏力、纳差1月入院，既往有高血压、慢性支气管炎病史。查肝功能结果显示总胆红素(TBIL) 112.3 Wnol/L、直接胆红素(DBIL) 109.3 LnnoUL、谷丙转氨酶(ALT) 735 U/L、谷草转氨酶(AST)989 U/L、白蛋白(ALB) 25.4 g/L。查肾功能结果显示尿素氮(BUN) 19.9 mmol/L、肌酐(Cr) 221 ptmol/L。查血液分析结果显示白细胞(WBC)8.16xl09/L、红细胞(RBC) 4.35x10”/L、血红蛋白(HGB) 144 g/L和血小板(PLT) 29×l09/L。查凝血酶原时间(PT) 48.7 s.PT百分比活动度11.6%、国际标准化比值(INR) 4.12v活化部分凝血酶时间(APTT)74.1 s。查胸部CT结果显示双侧胸膛积液、心包积液、两肺间质性炎症改变。

    患者入院后持续无尿，测中心静脉压值20～25 cm H20和心率130～158次/min，给予床旁CRRT治疗。临床药师参与查房后，建议：该患者初始抗感染治疗根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中推荐方案，给予注射用哌拉西林一他唑巴坦钠2.5 g，静脉滴注，q12h，以及盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4 g，静脉滴注，q24h。治疗4.d，该患者心、肝、肾功能急剧退行性病变。医师与临床药师分析：该患者存在多器官衰竭、凝血功能障碍、免疫功能低下，合并患有多种基础疾病，且为高龄肺部感染患者，起始治疗给予广谱抗生素，如碳青霉烯类或(和)糖肽类，或强有力的联合用药治疗”1;虽然，辅助检查结果显示内毒素水平<0.025 EU/mL、降钙素原0.66 ng/mL、WBC8.72×l09/L和中性粒细胞比例(NEU) 82.6%;但不排外全身炎症反应综合征( SIRS)，停用哌拉西林一他唑巴坦和莫西沙星治疗。

　　根据医院ICU常见病原菌和药敏情况，给予注射用美罗培南0.5 g，静脉滴注，q8h，和注射用醋酸卡泊芬净35 g，静脉滴注，q24h，加强抗感染治疗。

　　临床药师考虑到CRRT对药物的影响大小取决于药物是否主要经肾途径排泄及其血浆蛋白结合率、分子质量、表现分布容积以及超滤率m，。美罗培南的血浆蛋白结合率为2%，q8h的给药方案只会提高药物的谷浓度从而增加肾毒性的风险，血液透析可清除本品，需要提高给药剂量以达到有效的血药浓度。该患者严重肾功能减退(肌酐清除率17.63 mL/min)，建议采用注射用美罗培南1.0 g，静脉滴注，ql2h'3];卡泊芬净不能通过血液透析清除，但对于中度肝功能不全(患者Child-Pugh评分值为8分)患者，推荐将维持剂量减至35 mg/d。

　　2参与患者救治制订临床治疗方案

　　案例-2。某患者，男，48岁。因自服2包灭鼠药(溴敌隆10 g)，自行割伤头部及手腕3h入院。

　　辅助检查结果显示WBC 18.11×l09/L、NEU90.9%.APTT 33.5 s、PT百分比活动度132.3%。

　　医师与临床药师共同查阅资料后，得知：溴敌隆为香豆素类第2代抗凝血灭鼠剂，在人体内的半衰期长达24 d，抗凝血作用时间2年以上;作用机制是在肝内竞争性抑制维生素K.的作用，阻止肝脏产生凝血酶原及凝血因子;其代谢产物亚苄基丙酮还可引起毛细血管损害，造成出血，延长凝血时间及凝血酶原时间。考虑患者在急诊科给予洗胃时可引起吸入性肺炎，吸入性肺炎病原菌常为混合性感染(G+球菌、G-杆菌和厌氧菌)对哌拉西林.他唑巴坦的敏感性较高，给予注射用哌拉西林钠.他唑巴坦抗感染治疗。查阅文献H1，溴敌隆中毒宜首选大剂量维生素K，，每日20—125 mg治疗，故给予维生素K.注射液40 mg静脉滴注治疗，q24h，治疗过程中临床药师主要监测凝血功能和心、脑、肝、肾等重要脏器功能，以及生命体征、，血氧饱和度等变化情况。经过医师与临床药师的共同努力，患者脱离危险。

　　3 掌握药动学特点发挥药物大疗效

　　案例一3。某患者，女，73岁。因发热、痰多4d入院。辅助检查结果显示，床边胸片慢支并两下肺感染;血液分析结果显示WBC 3.67×l09/L、NEU82.5%、C反应蛋白148.6 mg/L。

　　初步诊断：(1)呼吸衰竭、肺部感染;(2)帕金森病。给予左氧氟沙星注射液0.3 g，静脉滴注，q12h，并与注射用哌拉西林钠一他唑巴坦钠2.5 g，静脉滴注，q12h，抗感染治疗Sd后，该患者持续低热，复查胸片提示慢支并感染、左下肺感染病灶较老片有进展，肺部空洞状坏死，感染加重，停用左氧氟沙星，给予替考拉宁与哌拉西林钠一他唑巴坦加强抗感染治疗3d，患者仍低热，高体温37.5℃;血液分析结果显示WBC l2.48xl09/L和NEU 91%。入院第8天，经痰培菌养结果显示金黄色葡萄球菌阳性，其对苯唑西林耐药，而对利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素敏感。

　　根据《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识》中推荐治疗MRSA感染的一线用药为糖肽类。替考拉宁含脂肪酸侧链，亲脂性强，更易渗透组织和细胞”1，对肺泡上皮细胞质衬液的渗透为146%c6]，其抗菌谱和抗菌活性与万古霉素相似，而不良反应较万古霉素低。替考拉宁说明书中推荐替考拉宁剂量为：中一重度耐药G+菌感染，起始负荷剂量为6 mg/kg，ql2hx3次，维持剂量为3～6 mg/kg，q24h。《替考拉宁临床应用剂量中国专家共识》中，替考拉宁的剂量为6～12 mg/kg(相当于400～800 mg) q12hx3次，接着6～12 mg/kg，q24h，疗程7～14 d;对于呼吸机相关性感染以及其他严重肺部感染，建议负荷剂量为12 mg/kg(相当于800 mg)，q12hx3次。临床使用中，可能存在剂量不足导致直接影响治疗的现象。给予患者注射用替考拉宁0.2g，静脉滴注，q24h治疗3d后，仍持续低热，经痰茵培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，所以临床药师分析可能替考拉宁剂量不足，导致疗效缓慢。调整治疗后，患者临床症状得以控制。

　　4 实行药学监护提高治疗安全性

　　案例一4。某患者，男，84岁。因右侧肢体偏瘫4年余，尿少、昏迷近1月入院。于2016年8月因左侧基底节脑出血并破入脑室在神经外科住院治疗。

　　入院诊断：(1)肺部感染;(2)脑出血后遗证;(3)2型糖尿病肾病(尿毒症)。

　　8月13日，该患者出现神志不清、痰多、胸闷、少尿症状，查血小板(PLT)计数92×l09/L。转入ICU继续治疗。经重症监护，血流动力学参数监测，呼吸机辅助呼吸，间断给予行CRRT，给予注射用哌拉西林一他唑巴坦抗感染后，患者能够自主睁眼，间断发热，脱机困难，少尿症状。

　　9月13日，复查PLT 47×l09/L、抗凝血酶III31%、D-=聚体0.92 mg/L、PT 16.7 s和APTT 52.8 s。立即停用低分子肝素，给予静脉输注血小板血浆。选择局部枸橼酸钠抗凝，CRRT治疗ld后，患者出现代谢性酸中毒。建议重新调整抗凝药为阿加曲班，当天停止CRRT治疗，患者病情稳定。

　　4.1 杭凝菊物治疗的监护

　　该患者从8月13日开始间断予以低分子肝素治疗以来，血小板计数从92×l09/L到9月13日PLT 47x l09/L进行性下降。9月13日口腔内吸出鲜红色痰液约30mL，分析血小板降低的原因：

　　(a)文献报道一，，尿毒症患者血管壁前列环素(PGI2)增多，血栓素A：水平下降，以及肾功能衰竭时血小板表面的精氨素加压素受体下降，亦可引起血小板功能障碍;(b)9月13日，测总胆红素为35.5 Ltmol/L、直接胆红素15.7 punol/L、间接胆红素19.8Lunol/L、谷丙转氨酶100 U/L和谷草转氨酶130 U/L，肝功能异常，肝脏是合成凝血因子障碍，对血液中血小板的含量有影响;(c)不排除感染加重导致血小板降低;(4)肝素诱导的血小板减少症(HIT)。血小板减少是HIT常见的临床表现，85%～90%的患者发生一过性或持续性血小板减少”1。临床确诊为HIT，主要依据以下几点：1)接受肝素后PTL减少(<100×l09/L);2)停用肝素后PTL恢复正常;3)并发急性血栓形成;4)除外其他可致血小板减少的病因，如其他药物诱导的免疫性血小板减少症、脓毒血症、多脏器功能衰竭、血小板减少性紫癜等。

　　从以上分析可看出，该患者血小板减少是由多种原因造成，不排除HIT可能。因此，立即停用低分子肝素。鱼精蛋白不能有效中和低分子肝素，给予患者静脉输注血小板。抗凝使用非肝素枸橼酸。枸橼酸抗凝应用中定时监测凝血功能和钙离子浓度。

　　4.2 杭茵药物治疗的监护

　　该患者经痰菌培养结果显示肺炎克雷伯菌(ESBL，多重耐药菌菌株)、鲍曼不动杆菌(泛耐药菌株)阳性。经血茵培养结果显示肺炎克雷伯菌阳性。先后给予注射用哌拉西林一他唑巴坦、亚胺培南、西司他汀抗感染治疗。哌拉西林一他唑巴坦正常血中半衰期为1.0 h，而肾功能不全患者为0.75 h。血滤可清除部分药物，滤过后应补给哌拉西林一他唑巴坦0.75 g。由于亚胺培南一西司他汀导致肾功能不全患者发生惊厥的几率较高，故建议在连续血液滤过时p1，将亚胺培南一西司他汀的剂量改为0.25 g，q12h，滤过结束时补充0.25 g。

　　5监测不良反应规范抗菌药物的合理使用

　　案例.5。某患者，女，89岁。因间断发热伴咳嗽、咳痰1月余入院。测体温38.5 0C，既往有胆石症、胆囊炎、肾结石、高血压、慢性阻塞性肺病。有青霉素过敏史。经血液分析，结果显示WBC 7.31xl09/L和NEU 69.1%。经尿菌培养结果显示产气肠杆菌(多重耐药)及生长白色假丝酵母茵阳性。测尿常规提示WBC(+++)，本院患者尿中大肠杆菌分离株对呋喃妥因的耐药率为3.2%。因此，临床药师建议：给予口服呋喃妥因肠溶片50 mg，q24h，治疗7d后，患者出现腹泻。考虑为抗菌药物引起的菌群失调。呋喃妥因导致的主要不良反应与消化系统及皮肤有关，建议停用呋喃妥因，给予双歧杆菌、蒙脱石等促进肠道正常茵群的生长。治疗后患者症状缓解。

　　案例.6。某患者，男，46岁。因摔伤后昏迷、鼻出血3 d，发热2d入院。

　　入院初步诊断：(1)脑千出血;(2)颅底骨折;(3)肺挫伤;(4)肺部感染;(5)多发肋骨骨折;(6)骨盆骨折。给予呋塞米注射液20 mg，加入5%葡萄糖注射液、维生素B.注射液0.2 g，静脉滴注，q24h。临床药师提示：呋塞米分子结构中含对氯苯甲酸，具有酸性，加氢氧化钠和氯化钠可制成注射液;呋塞米注射液为钠盐(pH值为8.5～9.5)，碱性较高，故不可与酸性药液混合，宜用0.9%氯化钠注射液(pH值为4.5～7.0)稀释，而不宜用5%葡萄糖注射液(pH值为3.5～4.5)稀释，否则可析出沉淀。维生素B.注射液在碱性条件下不稳定，制备过程中添加有防腐剂，故建议维生素B，注射液采用肌肉注射。

　　ICU临床药师应融入医疗治疗团队，着眼于药学角度，运用药学专业基础知识，结合患者的病情特点，为药物治疗的安全性和有效性提供有力保障。

　　参考文献

　　[1]李法琦，老年医学：第2版[M]，北京：科学出版社，2008.

　　[2]黄桂霞，陈文瑛，肖翔林，等.连续性肾脏替代疗法对抗 菌药物药动学的影响及其剂量调整[J]，中国药房，2010，DOI:10.13493/j.issn.1672-7878.2018.05-034 21(14):1332-1335..

　　[3]桑福德.桑福德抗微生物治疗指南：第43版[M].北京：中国协和医科大学出版社，2014:205.

　　[4] Weizel JN, Sadowski JA, Furie BC, et a/.Surreptitious in- gestion of a long acting metabolic studies of three cases [J]. Blood, 1990, 76:2555-2559.

　　[5] Mimoz 0.Steady state trough serum and epithelial lining fluid concentrations of teicoplanin 12 mg/kg per day in patients with ventilator associated pneumonia[J].lntensive Care Med, 2006, 32:775-779.

　　[6]刘艳锋.替考拉宁生物合成的研究概况[J].国外医药抗 生素分册，2008,29(4):160-163.

　　[7]孙雪峰如何选择血液透析的抗凝治疗方案[J]中国血液净化，2008,6( 7):335-337.

　　[8] Arepally GM, Qrlel TL.Heparin-induced thrombocytope- nia[Jl.Annu Rev Med, 2010, 61:77-90.

　　[9]汪复，张婴元.实用抗感染治疗学[M].北京：人民卫生出版社,2005:10，394-395.