医护一体化快速康复外科护理在胃癌患者围手术期中的应用

　　医护一体化快速康复外科护理在胃癌患者围手术期中的应用

　　金小霞 苏灵林 苏艳玲

　　【摘要】目的 探讨医护一体化快速康复外科护理在胃癌患者围手术期中的应用效果。方法将84例胃癌根治术患者随机分为观察组和对照组各42例，对照组实施围手术期传统常规护理，观察组在医护一体化快速康复外科理念指导下实施针对性的护理干预，比较2组患者术后康复情况、术后并发症发生率、护理满意度和住院费用。结果 观察组能缩短患者的胃肠减压时间，提前进食时间、下床活动时间、排气时间，缩短住院时间，减低住院费用，差异均具有显著意义(P<0.05);同时还显著减少观察组术后并发症的发生率，护理满意度亦显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 医护一体化快速康复外科护理应用于胃癌患者围手术期中，能促进患者术后康复，缩短住院时间，减低住院费用，提高患者对护理的满意度，具有较高的临床应用价值.，

　　【关键词】医护一体化;快速康复外科;胃癌;围手术期;护理

　　中图分类号：R473. 73 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 29 - 0079 - 03

　　丹麦腹部外科医生Kehlet和Wilemore于2001年提出了“快速康复外科”(Fast - track Surgery，FTS)理念，也称为“术后加速康复”( Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)，是指将围手术期中麻醉、护理和外科医学等学科的新研究证据相结合的一种集成创新理念;是采取优化的临床路径，强调减少创伤应激、促进器官功能早期康复、减少并发症和缩短患者住院时间的临床实践过程。11。FTS理念的有效实施需要医生、护士、患者三方紧密配合，其计划地实施能减轻患者痛苦，缩短住院时间，以达到快速康复的目的。国内外医疗实践证明医护患三方之间及时有效沟通是保障医疗安全的关键环节。因此本科2015年6月~ 2016年6月成立了医护一体化快速康复外科小组，制定了胃癌围手术期快速康复外科护理的流程和标准，将医护一体化快速康复外科护理应用于42例胃癌围手术期患者中，并以同期的常规围手术期护理作为对照进行研究，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料选取本院胃外科2015年6月~2016年6月84例行胃癌根治术患者。纳入标准：①患者及家属同意;②年龄< 80岁;③经胃镜检查、病理学明确诊断为胃癌;④上腹部增强CT无肝脾等远处转移;⑤术前无营养不良;⑥非急诊手术。排除标准：①胃癌合并出血、幽门梗阻、穿孔等严重并发症;②合并有严重心、肺疾病，严重肝、肾功能不正常(高于正常值2倍)，严重凝血功能障碍，严重糖尿病(空腹血糖高于正常值2倍)者;③术前进行过放疗、化疗等抗肿瘤治疗。按照随机数字表法分为观察组和对照组各42例，观察组男28例，女14例，年龄32～74岁，平均(56. 23±11. 05)岁;对照组男26例、女16例，年龄31～73岁，平均(56. 87±12. 13)岁，2组患者的年龄、性别、疾病类型、切除部位及手术方式比较差异无统计学意义(JP >0.05)，具有可比性。

　　1.2方法由医生组与护士责任组成立医护一体化快速康复外科小组，小组由科主任、护士长负责，由科室医生、护士共同参与，其中医生4名(副主任医师1名、主治医师2名、住院医师1名并具备健康管理师资质)、护士8名(主管护师3名并具备心理咨询师、护师5名并具备营养师)，筛选符合条件患者入组，针对不同患者个性，制订康复计划，定期进行快速康复外科护理流程及标准化操作知识培训和学习讨论，定期进行考察。对照组实施围手术期传统常规护理措施，观察组在医护一体化快速康复外科理念指导下实施针对性的护理干预措施，具体方法如下：

　　1.2.1对照组对胃癌患者实施围手术期常规护理措施，包括术前健康教育;术前常规ld灌肠做肠道准备;术前3d流质饮食，12h禁食，8h禁水;术晨留置胃管和尿管;术后去枕平卧6h，术后6h后按摩四肢;术后第3d鼓励下床活动，并拔除尿管;患者肠道排气后拔除胃管按流质饮食一半流质饮食一软食一普食的顺序进食。

　　1.2.2观察组

　　1.2.2.1术前准备①知情告知：让患者了解医护一体化快速康复计划，取得患者认同，签署知情同意书。②心理准备：术前医生、护士通过谈话、发放宣传资料等措施让患者了解医护一体化快速康复计划流程，知晓胃癌基础知识、胃管、导尿管、腹腔引流管的安置与维护、麻醉方式等，手术后早期活动、早期进食对康复的重要性，使患者消除对手术的恐惧、焦虑心理积极配合治疗;③肠道准备：术前无需常规肠道准备，不再给予术前清洁灌肠等逆行肠道准备，仅在术前ld流质饮食，6h禁食，3h禁水，术前2h给予含糖液体500mL;④肺功能准备：嘱患者停止吸烟，指导患者爬楼梯、吹气球、深呼吸等锻炼心肺功能;⑤营养筛查：护理人员详细测定患者身高、体重、评估饮食改变情况，得出患者目前的营养状况评分，注意患者的一般情况，包括消瘦、贫血等，进行营养风险筛查。在接受手术前l d进行备血、预防性使用抗生素;⑥皮肤准备：手术前ld剃除手术区毛发并进行一般消毒处理。

　　1.2.2.2术中管理执行医护一体化快速康复流程。①术中保暖：营造舒适的手术环境，保持手术室温度22C~ 25℃;手术时要给暴露皮肤盖上布单;在术中使用加温毯、液体加温等方式保持患者体温在36. O。C~36.5℃，用温盐水腹腔冲洗，控制输液量(人均2000 mL~ 2500 mL)。②优化麻醉方式：使用全身麻醉联合硬膜外麻醉，麻醉起效以后留置胃管及导尿管。③手术方式：采用微创腹腔镜手术，小切口，术中经皮置入空肠营养管，如术野渗出少，可不常规放置腹腔引流管。

　　1.2.2.3术后康复①病情监测：术后加强心肺功能监测，给予吸氧护理，并进行动脉血气、血氧饱和度、心电监测，术后患者麻醉清醒后给予半卧位30。一40。以上，以减轻呼吸困难，同时有助于盆腔和腹腔的引流，减轻切口缝合处张力。术后妥善放置各种引流管、输液管，防止脱出;腹腔内引流管每天定时挤压，保持引流管通畅。伤口每l—2d换药1次。术后第一天鼓励患者做深呼吸、吹气球，告知患者如有痰液及时咳出，如有肺部继发性感染患者加强咳嗽，并采用雾化吸入、拍背、压迫气管等方法刺激排痰。②镇痛护理：疼痛是患者手术后必然出现的症状，术后积极有效的止痛是实施快速康复计划的一个重要环节，良好的镇痛有利于患者早期下床活动和进食，有助于咳痰，防止发生肺部感染。本科对术后患者选择性使用持续硬膜外镇痛泵，维持使用至术后48h。③肠内营养护理：术后待生命体征平稳麻醉完全清醒后给予咀嚼口香糖，促进肠蠕动，腹部听诊闻及肠鸣音(如安置胃管即可拔出)。术后第ld经空肠营养管滴入5%葡萄糖氯化钠500mL，温度采用专业配备的加温器进行加温，用输液泵控制速度，滴速开始要慢，以25~ 30mL/h为宜，随时询问患者有无恶心、呕吐、腹胀等症状，若患者能够耐受，逐渐增加速度，第2d给予力适康500mL肠内营养制剂，第3d开始改为立适康500mL肠内营养制剂配合流质饮食米汤汁从50mL开始，每隔2h -次，每次增加lOmL，每日4~5次，晚20:00以后停止鼻饲。第四日可配合肉汤，管饲量逐渐加之每次200 mL，每日5~6次，若管饲后无腹胀等不适，每日循序渐进，根据个人情况可逐渐加至每次300mL，在患者输入肠内营养时帮助其保持坐位或半卧位，半小时内不可平卧，管饲后多鼓励患者下床活动，以促进肠蠕动，减轻腹胀等症状。术后第7d可经口进食，以全流食为主，术后第9d可经口进软食。.④术后早期活动指导：患者术后回病房后尽早双下肢予空气波压力治疗仪按摩治疗，早期鼓励患者在床上进行四肢关节屈伸运动，预防深静脉血栓，术后第ld早晨协助患者取坐位，两腿下垂活动双下肢，下午鼓励并搀扶患者下床活动，运动量循序渐进，逐步增加，并根据患者每日身体康复情况作适当调整。术后36h拔除尿管，并协助下床小便。

　　1.3评价指标(1)观察并记录患者术后胃肠减压时间、下床活动时间、排气时间、进食时间、住院时间、住院费用等。(2)记录2组患者术后并发症情况。(3)护理满意度采用自制满意度调查问卷在患者出院时进行调查，内容包括对护理质量、护理安全、健康教育等项目，总分100分，≥95分为非常满意，≥90分为满意，< 90分为不满意。满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100010。

　　1.4统计学方法采用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析，计量资料结果以(i±s)表示，组间比较采用￡检验，计数用例数(百分比)表示，组间比较采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 2组患者术后康复情况比较，见表1。

　　表1 2组患者术后康复情况比较(x+s)

　　2.2 2组患者术后并发症情况比较，见表2。

　　表2 2组患者术后并发症情况比较[n(%)]

　　3讨论

　　3.1 胃癌是临床上常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率呈逐年上升趋势，手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。其围术期出现的应激反应可影响多个器官及系统，如何减少术后应激反应、器官功能紊乱和术后并发症，缩短住院时间，降低住院费用，提高患者对医疗护理的满意度，促进患者术后尽早康复，一直是医护人员关注的焦点。Petri在2010年对医护一体化进行了比较全面的阐述，是指医生和护士之间协作沟通的一种人际关系，在这种医护协作关系的构架下，双方具有共同的医疗目标，通过分享决策过程、责任和权力来实施对患者的医疗和护理。

　　3.2研究表明，FTS在结直肠癌、胃癌等手术中能减少手术应激反应及并发症，加快患者术后快速康复，显著减少患者住院时间，具有安全性与可行性H“1。合理的围手术期护理是促进患者快速康复的重要环节，快速康复外科护理则应用快速康复理念，优化原有常规护理措施，促进患者更快康复[7_，医护一体化快速康复外科护理理念体现了“以人为本”的个性化护理新概念。传统观念认为，胃癌择期手术前应充分肠道准备，包括术前ld起进全流质饮食，行机械性肠道准备等，有助于给手术创造清洁的肠道环境，减少术后吻合口瘘等并发症发生;FTS理念认为术前肠道准备会造成较严重的应激反应，而清洁灌肠等方式易导致机体脱水、水电解质失衡，使患者术前处于脱水状态，增加麻醉中低血压的危险。有研究表明，肠道准备会导致肠道细菌异位，明显增加术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率‘8]。观察组实施优化后的肠道准备方式要求患者术前ld进高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质饮食，术前6h才开始禁食、3h禁饮，术前2h给予含糖液体500mL，且不常规进行清洁灌肠，提高了患者对手术的耐受力，减少了患者对手术的应激反应，改善了患者术后口干症状，更利于患者术后早期康复。实验结果显示，本科采用医护一体化快速康复外科护理措施，较常规护理措施在改善胃癌患者术后康复情况、减少术后并发症情况、提高患者的护理满意度上都取得了显著性的效果。与常规护理相比，医护一体化快速康复外科护理能缩短患者的胃肠减压时间，提前进食时间、下床活动时间、术后排气时间，缩短住院时间，减低住院费用，显著减少术后并发症的发生，且提高患者的护理满意度，以上差异均有统计学意义(P<0.05)。

　　3.3医护一体化快速康复外科护理模式在胃癌患者围术期的I临床实施，能提高医护人员“以患者为中心”的服务理念，在临床医疗及护理工作中，采用医生、护士协同小组的工作形式，通过单病种临床诊疗护理流程化，变革传统医疗护理模式，重组资源、优化流程，能更好地提高医疗护理质量，增强患者对医疗护理的满意度，促进患者康复，保障医疗安全。这种模式的实施一方面使得医护人员工作更加细致、全面的掌握患者病情、诊疗计划、医护要点。另一方面，随着护理专科化，康复护理、营养护理、心理护理和伤口造口护理等护理皿学科的发展，护士能够与医疗团队共同参与到患者康复决策中，不仅加速了患者康复，也促进了护理学科的发展，值得临床各科结合实际来应用以不断改进和完善。

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