1-3月龄重症社区获得性肺炎病原分布及细菌耐药性分析

　　1-3月龄重症社区获得性肺炎病原分布及细菌耐药性分析

　　[摘要]目的：分析重庆地区l~3月龄住院重症社区获得性肺炎( CAP)患儿病原检出情况及常见细菌耐药情况。方法：回顾性分析2014年1月至2015年12月在重庆医科大学附属儿童医院呼吸病房住院治疗的367例1~3月龄重症CAP患儿的病原检出及常见细菌耐药情况。结果：(1)367例患儿深部痰液共培养出细菌268株，其中革兰阴性菌209株(占检出细菌的78. 0%)，革兰阳性菌59株(22.0%)，优势茵分别为肺炎克雷伯茵肺炎亚种、副流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、沙眼衣原体、肺炎链球菌;(2)检出病毒173株，其中呼吸道合胞病毒147株(占检出病毒例数的85.0%);(3)混合检出118株(32.2%)，以细菌、病毒混合检出常见;(4)细菌药物敏感试验分析发现：金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率超过90%，尚未发王觅对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌;肺炎链球茵对红霉素耐药率为100%，对青霉素耐药率低于25%;大肠埃希菌对阿莫西林/克拉维酸等耐药率较低，而对头孢噻肟等耐药率超过70%;肺炎克雷伯菌对头孢类抗生素耐药率超过40%，对亚胺培南等耐药率低于10%;副流感嗜血杆菌对头孢噻肟敏感性较高，但对头孢克洛、头孢呋辛耐药率超过50%。结论：重庆地区1~3月龄住院重症CAP患儿检出病原中细菌占首位，主要为革兰阴性茵，临床需提高对沙眼衣原体肺炎的认识;呼吸道合胞病毒仍是重要病毒病原;混合检出以细菌.病毒混合检出常见;近年来通过对抗生素使用的严格控制，虽然细菌对有些抗生素的耐药率有所下降，但整体形势严峻，临床应加强细菌耐药情况的监测，并根据本地区重症肺炎的病原谱选择合适的抗生素。

　　[关键词]重症;社区获得性肺炎;病原;耐药分析

　　[中图分类号] R725.6 [文献标识码]A [文章编号]1672-108X( 2018) 05-0031-05

　　社区获得性肺炎( community-acquired pneumonia，CAP)是婴幼儿时期的常见疾病及住院的首要原因，亦是5岁以下儿童死亡的主要原因之一[1-2]。能引起CAP的病原微生物众多，有研究显示随着地区、国家、时代、季节的不同，儿童CAP病原分布亦不相同[3]。随着抗生素在临床中的大量使用，儿童CAP细菌多重耐药问题日益严重，而近年来对1—3月龄住院重症CAP病原检出及细菌耐药性的报道较少。本研究通过回顾性分析2014年1月至2015年12月在重庆医科大学附属儿童医院呼吸病房住院治疗的367例1—3月龄重症CA儿的病原学检测资料，旨在了解重庆地区住院治疗的小婴儿重症CAP的病原分布及细菌药性情况，为临床治疗重症CAP提供依据。

　　1 研究对象和方法

　　1.1研究对象

　　选择2014年1月至2015年12月在重庆医科大学附属儿童医院呼吸病房住院治疗的367例1~3月龄的重症CAP患儿，其中男213例，女154例，男女比例为1. 38：1。纳入标准：(1)1~3月龄;(2)符合CAP诊断标准[4];(3)重症肺炎参照儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)[5]。排除标准：(1)院内获得性肺炎、传染性疾病;(2)有其他先天性疾病或其他慢性基础疾病的患儿;(3)使用免疫抑制剂或患有免疫缺陷病的患儿。

　　1.2研究方法

　　回顾性分析367例1~3月龄住院重症CAP患儿深部痰液的细菌培养、呼吸道7种病毒检测、肺炎支原体(MP)、肺炎衣原体(CP)及沙眼衣原体PCR及MP-IgM检测结果。

　　1.3 标本的采集及处理

　　人院24 h内清理口鼻咽部分泌物后，采用无菌负压抽取深部痰液2～4 mL(塑料导管经患儿鼻腔插入7—8 cm达到咽部以下吸取)。分3份用于病原检测：1份用于痰培养检测细菌、真菌，按照全国临床操作规程进行鉴定[6];1份采用直接免疫荧光法(试剂盒购自美国DiagnosticHybrids公司)检测呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、流感病毒A、流感病毒B、副流感病毒1型、副流感病毒2型、副流感病毒3型;1份采用聚合酶联荧光定量技术(试剂盒购自圣湘生物科技有限公司)或ELISA方法进行检测。结果判断：MP-PCR≥5xl02拷贝数/mL(和/或)MP-IgM≥1：160提示MP感染;CP-PCR≥Sxl02拷贝数/mL提示CP感染;沙眼衣原体-PCR≥5xl02拷贝数/mL提示沙眼衣原体感染。

　　1.4统计学方法

　　应用SPSS17.0软件，计数资料用百分率(%)表示。

　　2结果

　　2.1 病原构成

　　367例1~3月龄重症CAP住院患儿痰病原学检出阳性共312例(85.0%)。细菌检出阳性227例(阳性率61.9010)，共检出细菌268株，其中革兰阴性菌209株，占检出细菌的78. 0010;革兰阳性菌59株(22. 0010)。病毒检出阳性共169例(阳性率46. 0%)，共检出病毒173株，其中呼吸道合胞病毒147株(占检出病毒的85. 0010)。真菌检出l8例(阳性率4.9%)，其中白色假丝酵母菌14株，占检出真菌的77. 8%。肺炎支原体检出阳性12例(检出阳性率3.3 010)。见表1。

　　2.2病原混合检出情况

　　367例患儿中病原混合检出有118例(32.2%)，其中细菌、病毒混合检出60例(占病原体混合检出病例的50. 8010)，细菌、细菌混合检出36例(30.5 010)，病毒、真菌混合检出6例(5. 10_10)，病毒、病毒混合检出4例(3. 40/0)，其他混合检出共12例(10. 2qo)。

　　2.3主要革兰阳性菌药敏试验结果

　　共检出37株金黄色葡萄球菌，未发现对万古霉素等药物的耐药菌株，对苯唑西林等耐药率低于30%，但对青霉素等耐药率超过90%。共检出19株肺炎链球菌，对红霉素等耐药率为100%，对青霉素耐药率低于25%，未发现对万古霉素等耐药的肺炎链球菌。见表2。

　　表1 367例1~3月龄重症CAP病原检出情况及构成比

 　　病原 株数 构成比/q。 病原 株数 构成比/%

　　G-菌 G+菌

　　肺炎克雷伯菌肺炎亚种 47 12.8 金黄色葡萄球菌 37 10.1

　　副流感嗜血杆菌 40 10.9 细菌 肺炎链球菌 19 5.2

　　大肠埃希菌 35 9.5 表皮葡萄球菌 l O.3

　　沙眼衣原体 26 7.1 其他G+菌 2 0.6

　　铜绿假单胞菌 12 3.3 呼吸道合胞病毒 147 40.1

　　细菌 高篱豢嚣蓄

　　产酸克雷伯菌 10

　　9

　　9 2.7

　　2.5

　　2.5 副流感病毒3

　　病毒 霉羹塞嘉姜.

　　21

　　2

　　1 5.7

　　0.6

　　0.3

　　鲍曼不动杆菌 7 . 1.9 流感病毒B l O.3

　　嗜麦芽窄食单胞菌 4 1.1 腺病毒 l O.3

　　产气肠杆菌 4 1.1 非典型 肺炎支原体 12 3.3

　　粘质沙雷菌 2 0.6 病原体 肺炎衣原体 0 0

　　其他G-菌 4 1.1 真菌 18 4.9

　　表2前两位革兰阳性菌对常用抗生素耐药率 例(%)

　　抗生素金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 抗生素金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌

　　利奈唑胺 o(o) 0(0) 莫西沙星 0(0)

　　万古霉素 o(o) o(o) 泰利霉素 18( 94.71

　　美罗培南 19(100) 呋喃妥因 0(0)

　　头孢噻肟 3( 15.8) 奎奴普汀/达福普汀 0(0)

　　氨苄两林 36( 97.3) 青霉素 35f 94. 6) 4(21.1)

　　苯唑西林 9( 24.3) 头孢西丁 37(100)

　　红霉素 26( 70.3) 19 (100) 头孢噻肟 3(15.8)

　　替考拉宁 0(0) 克林霉素 24f 64. 9) 19(100)

　　妥布霉素 7( 18.9) 庆大霉素 5(13.5)

　　四环素 12( 32.4) 19(100) 阿米卡星 0(0)

　　甲氧苄氨嘧啶 0(0) 复方磺胺甲嗯唑 7f 18.9) 16f 84. 2)

　　环丙沙星 lf2.71‘利福平 2(5.4)

　　阿莫西林/克拉维酸 7(18.9) 3f 15.8) 莫匹罗星-HL 1f2.7)

　　左氧氟沙星 0(0)

　　注：“一”表示未行相关抗生素的药敏试验。

　　2.4主要革兰阴性菌药敏试验

　　本研究中检出的前3位革兰阴性菌依次为肺炎克雷伯菌肺炎亚种、副流感嗜血杆菌、大肠埃希菌。肺炎克雷伯菌肺炎亚种对亚胺培南等药物耐药率低于20%，对阿莫西林/克拉维酸及头孢菌素类抗生素等药物耐药率为40%~ 500'/0。未发现对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南等耐药的大肠埃希菌，但其对头孢唑林、头孢噻肟耐药率高于70%。副流感嗜血杆菌对孢噻肟等药物耐药率低于25 010，对头孢克洛、头孢呋辛耐药率超过50010。见表3。

　　表3前3位革兰阴性茵对常用抗生素耐药率例(%)

　　注：“一”表示未行相关抗生素的药敏试验。

　　3讨论

　　肺炎是5岁以下儿童死亡的首位原因之一，尤其是重症肺炎。不同国家、地区重症社区获得性肺炎( CAP)的病原构成不同，国内外研究显示，重症CAP的病原主要为细菌[7-10]。本研究结果显示，重庆地区1—3月龄重症CAP病原检出以细菌为主，且主要为革兰阴性菌，依次为肺炎克雷伯菌、副流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、沙眼衣原体等，与2010年我院报道<3月龄婴儿CAP细菌检出主要为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、副流感嗜血杆菌、阴沟肠杆菌、金黄色葡萄球菌有差异[11]，与文献[12]报道的1~3月龄婴儿CAP的细菌主要为肺炎链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌也不同，提示随着时间、地域变化，CAP细菌检出也在不断发生变化。本研究革兰阳性菌检出率较低，肺炎链球菌仅检出19株(5. 2U/o)，与其他文献报道肺炎链球菌是CAP常见细菌病原不同。可能与本组患儿为1—3月龄小婴儿有关，提示小婴儿细菌检出可能与其它年龄段儿童不同，今后尚需更多大样本研究进一步明确。

　　沙眼衣原体肺炎发生率与年龄密切相关㈣，多见于3月龄以下婴儿16。本研究中重症肺炎患儿沙眼衣原体检出阳性率为7. 1%，较本地区报道17的2012全年0—14岁重症肺炎患儿沙眼衣原体检出率1/222(即0.5%)明显增高，考虑与纳入研究对象的年龄范围、年份不同有关，提示沙眼衣原体是导致1~3月龄重症社区获得性肺炎的重要病原体之一。而沙眼衣原体肺炎患儿临床表现往往无特异性，容易导致感染病原误诊，而临床常用的头孢类抗生素对沙眼衣原体肺炎疗效往往欠佳，所以容易导致治疗的延误，导致病情的加重，故临床医师更应提高对沙眼衣原体肺炎的认识。

　　本研究发现呼吸道合胞病毒仍是1—3月龄重症肺炎重要的病毒病原，这与余春梅等[18]的研究结果相符。呼吸道合胞病毒导致的肺炎往往起病急、进展快，有研究报道很多呼吸道合胞病毒感染住院患儿需转入重症监护室治疗或需要呼吸机辅助呼吸[18-19]，提示在临床工作中对呼吸道合胞病毒肺炎应警惕其演变为重症肺炎，需要密切观察，做到早期干预及治疗。

　　本研究中1—3月龄重症CAP病原混合检出率较高，为32.2 010，主要以细菌和病毒}昆合检出为主(50.8%)，其次为细菌和细菌混合检出(30.5%)，提示当临床上有病情较重的肺炎患儿时应考虑到混合感染的可能，以便于药物尤其是抗生素的选择。

　　细菌耐药性的变迁是目前抗感染治疗失败的重要因素之一。本研究发现革兰阴性菌中肺炎克雷伯菌对头孢唑林、头孢噻肟、头孢他啶耐药率分别为46.8%、46. 8%、44.7%，较2010年报道的88. Ou/o、80. 0%、80. Ou/o明显下降，但对头孢菌素类抗生素的选用仍需慎;对氨曲南耐药率( 34. 0010)较2010年‘“3(76. 0010)明显下降，临床考虑肺炎克雷伯菌感染时，可经验性选用该药物;对亚胺培南、美罗培南耐药率分别为6.4%、6.4 010，与2010年II]报道的4. 0%、4.0010相近，提示亚胺培南、美罗培南仍为治疗耐药肺炎克雷伯菌肺炎的首选药物。副流感嗜血杆菌对头孢噻肟耐药率为22.5%，虽较2010年[11]报道的3. 8%升高，但临床仍可经验性选用，同时应注意行耐药性监测。大肠埃希菌对阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较2010年[ll]报道的75.9%、79. 3%明显下降，对亚胺培南未发现耐药菌，与2010年报道相同[Il]，可能与近年来我院对抗生素使用的严格控制有关，提示大肠埃希菌肺炎可首选阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦抗感染，耐药者可推荐使用亚胺培南，而对头孢噻肟、头孢唑林的耐药率则与2010年[11]报道基本相近，均超过70qo，提示临床考虑为大肠埃希菌感染时应避免使用这两种药物，对头孢他啶耐药率(37.1%)较2010年道(79.3 010)明显下降，但仍应慎重选用，以免导致耐药菌的产生。

　　本组研究发现革兰阴性菌、呼吸道合胞病毒是1—3月龄重症CAP重要细菌及病毒病原;检出细菌对常用抗生素耐药现象较严重，提示临床应做好相关细菌病原耐药性监测，合理使用抗生素，避免细菌耐药性不断增高。

　　本研究尚存在着一定的不足之处，首先本研究只检测了7种病毒，可能导致病毒检出率下降;其次，目前肺穿刺为呼吸道细菌病原学检测金标准汹1，而本研究中所使用标本为深部痰液，培养结果易受鼻咽部定植菌的影响，不能确定是否为致病菌，但有文献心1]报道痰培养结果与支气管镜肺泡灌洗液培养结果有61. 5%的一致性，且鼻咽部吸痰获取标本简单易行、家长易接受，因此痰培养在临床中广泛应用，其结果对CAP的病原判断仍有一定的参考价值。

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