类风湿关节炎患者颈椎失稳情况的调查及循证护理干预

　　类风湿关节炎患者颈椎失稳情况的调查及循证护理干预

　　刘慧蓉 马虹霞 李响红

　　摘要目的探讨类风湿关节炎( RA)患者合并颈椎失稳的发生率，并分析循证护理干预对其预后的影响。方法收集308例RA患者的颈椎失稳的影像学资料及相关临床资料，将44名存在颈椎失稳情况的患者随机分为两组，每组22例。对入选实验组的患者实施循证护理方法，对入选对照组的患者采用常规护理模式，比较干预前后两组患者临床症状改善情况及依从性?结果RA患者颈椎失稳的发生率为14.30/e，循证护理干预后，实验组患者的颈部疼痛评分及躯体功能评分均明显低于对照组(，)<0.05);患者服药及复诊依从性评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论颈椎失稳在RA患者中常见，对颈椎失稳的RA患者实施循证护理干预对其预后有积极意义，

　　关键词：关节炎，类风湿：颈椎失稳：循证护理

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018) 24-0064-04

　　类风湿关节炎( theumatoid arthritis.RA)是一类病I大l不明，以侵犯四肢对称性可动外周关节为主要特征的慢性炎性免疫性疾病，但中轴关节尤其是颈椎为RA常见的受累部位，有学者认为颈椎是除手足之外RA好发的部位，颈椎失稳可致患者颈部疼痛及躯体功能障碍，情节严重者可致脊髓损伤和严重的颈椎病。本研究了解308名RA患者颈椎失稳的发生率，并对已存在颈椎欠稳的RA患者进行循证护理十预，取得r良好效果，现报告如下.

　　1对象与方法

　　1.1 对象选取2015年3月至2017年3月在株洲巾-中心医院风湿免疫科治疗的308例成年RA患者，.入组标准：①诊断符合1987年美国风湿病协会(ARA)父丁：RA的分类标准;②患者无外伤、肿瘤、感染、、先天畸形和其他风湿病等所致的颈椎失稳：③不合并妊娠.，本研究经中心医院伦理委员会批准( 20130222-02)在知情同意的原则下所有患者均接受凋查。308名患者女性202名，男性106名，平均年龄40岁，病程3个月-34年，其中107例约35%的患者使用糖皮质激素，249例约81%的患者接受至少一种慢性抗风湿病药物治疗，25例患者约9%的患者接受TNF-a拈抗剂治疗。

　　1.2方法

　　1.2.1评定方式本调查选用X线检查结果为颈椎失稳的判定标准，界定如下：AAS:寰齿前间距>3 mm或(和)寰齿后间距<14 rnm考虑为AAS[2l;vs:采用Ranawat值，为寰椎前后弓连线到枢椎弓根中央的距离，男性<15 mm、女性<13 mm，考虑VS”]：SAS:当枢椎以下各相邻椎问相对移位>3.5 mm时考虑SASI[2。所有患者均拍摄颈椎正侧位屈伸位和开口位X线片，南两名放射科医生独立评估，意见一致时诊断成立，不一致时加做颈椎CT，明确诊断。终认为44名患者存在颈椎失稳的情况。这44名患者按随方法分为实验组和对照组，每组22人，2组患者在性别、年龄、文化水平、家庭收入、疾病活动度及医疗费朋支付方式等方卣的差异无统计学意义(JD>0.05)，具有可比性。

　　1.2.2护理人员均经过系统培训，掌握专科护理方法。实验组成立循证护理小组，对照组沿用RA常规护理模式。循证护理小组成员由病区护士长担任组长，选取科室科研小组成员2名，专科护士两名，接受循证护理相关知识培训，能准确地掌握循证护理的基本方法，针对RA患者易发颈椎失稳的危险因素利用万方、知网等知识库对相关文献进行检索，寻找科学的理论依据并进行进行循证。提出叮改善颈椎RA患者临床症状和减少并发症发生的相关问题，包括激素使用的问题、维持颈椎稳定结构相关因素问题、病程及外周关节骨破坏问题。

　　1.2.2.1 激素使用问题①循证支持。研究表明长时间使用激素与RA伴发颈椎失稳密切相关。[4]，目前临床上风湿科医生通常应用激素抗炎和免疫抑制的双重作用作为抗风湿病的过渡用药，但长期使用激素绝对弊大于利。一方面激素能加速骨细胞矿物质的丢失。另一方面可直接诱导软骨细胞调亡，然而主观上由于RA患者关节疼痛反复发作，加上其缺乏疾病用药相关知识，造成部分患者滥用激素，极易诱发颈椎失稳。客观因素因本地区医疗保险政策规定对患者出院带药的总量为一星期口服用量，而改善病情类药物( DMARDS)口服累积剂量通常需2-3月方可起效，冈此价格便宜且易得的激素类药物则成为风湿病患者亲睐的首选药物。②护理干预。，州药指导指导患者正确用药，讲解改善病情类药物( DMARDS)的作用机制，能减轻滑膜炎症状，阻止或延缓关节骨侵袭，持久地改善关节功能，但起效较慢，需数月起效，在起效前nf小剂髓地服川激素，似不可作为常规用药，并且需在专科医生的指导下川药和停药，，健康教育耐心与患者沟通，r解患者所需，针对。P}二地发放。r’(教手册，定期整理教育宣传栏，每』J件Jf：病友会或健康讲腾，定期更新微信公众平台相关健康知识提高患者埘J.-激素使川'j骨质破坏相关度的认知与警惕性。跟踪随访患者H院后半‘I^持续对其用药情况随访调查，重点r解患者抗风湿病药物及激素的使用情况.Im院首月应在15口之内完成随访，对l)MARl)S类药物的余量小足加以警示，对于经济闲难家庭，指导患者办理特殊fj诊，以增强其用药的依从性，，随访力‘式选择电话信息、QQ信息、微信、及微信公众平俞等方式。

　　12.2.2维持颈椎稳定结构相父因素问题①循证支持。颈椎的稳定性主要由两方面维持：外源性稳定包括肌肉的测[7]控制，为颈椎运动的原始动力，为动力平衡.，内源性稳定是包括椎体、椎间盘及相连韧带为静力平衡，此两方面平稳欠衡即町引起颈椎的失稳7，然而随着社会、科技的进步，电子J“.IllI使川已全民覆盖，人们的工作方式也是长期伏案，颈椎处于屈l|fI化，患者颈部肌肉、关节囊、韧带及颈椎生理曲度发牛变化，更足增加了颈椎失稳的风险。②护理干预.，指导患者改变生活起腑fll的不良习惯，不做低头族，如不能避免，应存屈颈l小时后休息20分钟，以便放松颈部肌群，养成良好的起居习惯，睡硬板床，选择高度4-10 cm软硬适中的枕头，卧位以仰卧位lj侧卧位为主，忌俯卧位，尽量保持颈椎的生理曲度。结合运动，适!与的颈郫功能锻炼，有助于纠正颈部动力平衡，恢复颈部静力平衡川可有效地抑制颈椎病的发生和发展，指导患者掌握Duff(C-1)拈抗和修正肌肉训练方法，如图l，每口3次，‘1-『11晚分别进行2-6min.2个月为一疗程，运动以不诱发新的疼痛为度，循序渐进、劳逸结合，以增强颈部肌肉的强度。但此运动疗法应红L科医生的指导下进行，但伴有严重颈椎病和脊髓损伤的患并不’“进行.，颈围固定选择弹性颈同固定颈椎，每口佩戴3小时，每次不超过30分钟。

　　1.2.2.3病程及外周关节骨破坏|、日J题①循证支持。RA颈椎失稳发病机制与外周关节类似——侵蚀性滑膜血管翳形成进而破坏骨质、韧带导致颈椎失稳[引1，研究[4I iE文外周关节破坏，病程的进展是颈椎失稳强的危险因素，通过对患者病程的掌握及外周关节骨质破坏的判断，可评定颈椎欠稳发生的概率，兀『有效地指导治疗与护理。②护理干预，，建立健康档案：循证护理小组争职护士建立患者健康档案，内容包括患者定期复查结果(CRP、ESR、RF'、X线结果、骨密度检测结果)、就诊过程、关节功能状况、疾病活动度(DAS28评分)等等，定期整理并回顾健康档案，动态评估患者健康状况。定期随诊：指导并督促患者严格遵医嘱每个月门诊复查，连续半年每月行关节彩超检查，第六个月拍摄关节X光片和骨密度监测，以便更好地掌握疾病动态。1.3评价指标颈椎失稳症状颈痛的评定采用0-10 cm视觉模拟评分法( visual analogue scale/Score，VAS)(0：无痛，10:痛);对颈椎失稳伴随症状躯体功能障碍的评定采取健康评估问卷残疾指数( health assessment questionnaire - disease index，HAQ-DI)的4级评分(0-3分，0：无闲难;3:不能进行)。依从性：对患者的依从性采取自制的《RA患者行为依从性量表》进行评价，评价内容包括用药、运动、定期复查等方面，具体根据患者的遵医行为进行评分，总分0-10分，得分越高说明患者依从性越强。

　　1.4统计学方法应用SPSS 17.O软件进行统计分析，计量资料以(i±s)表示，组间计量资料的比较采用￡检验(符合正态分布)，计数资料采取X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 RA患者颈椎失稳发生率评定结果颈椎失稳总发生率为14.3%( 44/308)，分别为AAS 11%( 33/308) ,VS2.9%( 9/308),SAS 0.6%( 2/308)。患者中有68%( 30/44)伴有颈部疼痛，11.3%( 5/44)有脊髓损伤的体症和症状，另有4例患者存在锥底动脉供血不足的症状。

　　2.2两组RA患者颈椎失稳干预前后伴随症状改善情况比较见表1。

　　表1 两组干预前后伴随症状改善情况比较 (分，x+s)

　　2.3两组干预前后依从性评分比较见表2。

　　表2两组依从性比较(分，x+.s)

　　3讨论

　　RA是一种慢性致残性疾病，主要侵犯四肢对称性关节，但RA颈椎失稳并不少见，准确识别RA的颈椎病变，并尽早地实施针对性的护理干预是正确诊治的前提。本次调查发现类风湿关节炎患者颈椎失稳的总发生率为14.3 010，i种颈椎失稳类型的发生率从高到低分别为AAS lI%( 33/308)，VS2. 90/e(9/308)，SAS 0.6c/0( 2/308)，与各国的研究结果较为一敛…，，循证护理模式是一种科学的护理方法，打破J7常规护理的片Ⅱ1i性及盲日性，此模式又称为实证护理，是应用先进的科学依据为患者服务，提IH{问题，寻找实证，对患者实施佳护理。

　　本研究结果鼹示实验组在循证护理干预后，患者的颈痛评分、躯体功能评分明显优于对照组，差异有统计学意义( P<o.05)，遵医行为方面包括用药、随诊依从性评分明显高于对照组，差异有统计学意义(p0.05)。经过循证护理小组集体讨论，总结r颈椎欠稳

　　RA患者合理运动依从性低的原㈥主要有两方面：①患者方面：患者的自我效能感弱，H我效能是指个人在特定的情景中从事某种行为并取得预期结果的能力，它在很大程度j：是指个体自己对自我有关能力的感觉。1副。患者住院期问，在擘业医务人员的正确指导和协助下，能积极主动、科学地进行功能锻炼，一旦回归家庭，患者对于自身颈椎病变的程度及运动强度把握不准，且活动带来不适感，因此患者畏惧功能锻炼，对治疗失去信心，更不愿主动进行运动锻炼。患者自我效能降低，町导致合理运动依从性下降。②社会支持体系方面：研究1J证实RA患者功能锻炼的依从性与社会支持积分呈正相关性，其中家庭成员、社区医务工作者的支持相关度颇高，目前我们健康教育的对象大多是针对患者，而对于患者家属的教育存在不同程度的缺失，且患者所处社区卫生医务下作者也同样存在风湿病擘科知识的缺乏，不能为患者提供建设性的指导意见。

　　4建议

　　出院指导及回访工作应更加精确化，除必要的健康宣教外应注重患者的心理护理，心理干预能有效地减轻RA患者焦虑、抑郁的心理，提高患者的自信心和主观能动性，门诊擘科护I-和医生根据患者每月随诊情况，制定合理的颈椎功能锻炼计划，强调功能锻炼主动性与时间性的同时注意个体差异。风湿科医务人员应定期下基层社区义诊、授课、开展健康教育座谈会，在埘患者进行健康教育的同时，对其家属进行同步教育，提高其对疾病的认知，增强家属的信心和配合度，发挥其有效的支持作用。此外，加强社区卫生部门相关人员的风湿慢病管理培训，发挥基础层医院在慢病管理中的积极作用。

　　综上所述，RA合并颈椎失稳的患者并不少见，早识别早干预可以改善患者预后，将循证护理模式运用到颈椎失稳RA患者的的护理中，能有效地提高护理效果，值得推广。

　　参考文献

　　[1]Joaquim AF, Appenzeller S.Cervical spine involvement in theumatoid arthritis:a systematic review[J].Autoimmun Rev.2014, 13( 12):1195 - 1202. DOI: 10. 1016/j. autrev. 2014.08.014.

　　[2]Wollowick AL,Casden AM,Kuflik PL.,“a/.Rheumatoid arthritis in the cervical spine: what you need to konw[ J].Am J Orthop( Belle Mead NJ) ,2007,36(8):400-406.

　　[3]Ranawat CS, 01Jeary P, Pellicci P,et a/.CerviCal spine fusion in theumatoid arthritis[J].J Bone Joint Surg Am,1979,61( 7):1003-1010.

　　[4]文振华，李敬扬，蒋会平.类风湿关节炎患者颈椎失稳的发生率及相关危险因素分析[J].中华风湿病学杂志，2016, 20(5)：299-303.

　　[5]Grossman J,Gordon R, Kranganath V, et al. Aruerican College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocortic:oid-induced osteoporosis[J] .Arthritis Care Res ,2010, 62(1 1):1515- 1526.

　　[6]Farkas B, Kvell K, Cz mp ly T, et a/.Inc:reased chondrocyte death after steroid and local anesthetic combination[J].Clin Orthop Relat Res, 2010, 468( 11):3112 - 3120.

　　[7]郑湘宏，陈水清，曹浩财.平衡推拉疗法配合低强度激光治疗肌力失衡性颈椎病的临床研究[J].中华中医药学刊， 2009,27(1)：156-157.

　　[8]刘军，潘建科，马振尉等，颈椎病的功能锻炼治疗[J].中国中医骨伤科杂志，2005( 5)：75-77.

　　[9]Takatori R, Tokunagn DN, Hase H, et al, In vivo segmental motion of the cervical spine in theumatiod arthritis patients with atlantoaxial subluxation[J].Clin Exp Rheumat01,2008,26(3)：442-448.

　　[10] Ahn JK, Hwang JW, Oh JM,et al.Risk factors for development and progression of atlantoaxial subluxation in Korean patients with theumatoid arthritis[J].Rheumatol Int ,201 1 ,31( 10):1363 -1368.

　　[11]赵岩，消毒供应中心护士的职业危害与防护[J].当代护士(下旬刊)，2013,7：166-168.

　　[12]刘爱英，黄琚，方蔷，自我效能理论在I型糖尿病患者系统性教育中应用效果评价[J].中国临床保健杂志，2013,16( 6)：642-643.

　　[13]何素梅，纵瑞凯，王善萍，等.类风湿关节炎患者功能锻炼依从性的影响因素调查[J].中国临床保健杂志，.2014，17( 3)：306-307.