椎体后凸成形术治疗骨质疏松性Ku mmell's病的效果观察

　　椎体后凸成形术治疗骨质疏松性Ku mmell's病的效果观察

　　吴毅峰① 王汉龙①

　　【摘要】 目的：观察经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)治疗骨质疏松性Kummell's病的临扇i效果。方法：2011年8月-2017年11月，对20例应用经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性Knmmell's病患者的临床资料进行回顾性分析。结果：本组20例骨质疏松性Kummell's病患者均应用经皮椎体后凸成形术，术后均获随访3个月~6年，平均36个月。其中手术时间20～90 min，平均(50.5±19.39)min;术中出血5—20 ml，平均(11.75±3.52)ml;住院时间4—13 d，平均(7.45±1.88)d。患者术后当天，及末次随访时VAS平均评分分别为(2.10±0.97)分、(1.10±0.72)分，与术前(8.75土1.21)分比较差异均有显著统计学差异(P<0.05)。平均患椎前缘高度自术前的(15.00±1.52)mm恢复到术后的(20.35±1.14)mm，差异有统计学意义(P<0.05)，末次随访时为(21.05±0.94)mm，与术后当天比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性Kummell's病，组织损伤小、出血少、安全性较高，是治疗肱骨外科颈骨折较为理想的方法。

　　【关键词】经皮椎体后凸成形术; Kummell's病; 骨质疏松症

　　doi: 10.14033/j.cnki.cfmr.2018.27.005 文献标识码A 文章编号1674-6805(2018)27-0011-03

　　Kummell's病是椎体骨质疏松性骨折的常见并发症之一，是部出现疼痛，并于数周或数月后消失，但数月或数年后又再次出现疼痛，反复发作且逐渐加重，严重者可出现进行性后凸畸形[1]，甚至脊髓神经损伤。自2011年8月-2017年11月，笔者采用经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)治疗骨质疏松性Kummell's病患者20例，获得良的临床疗效，具体如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料

　　2011年8月-2017年11月，收治于福建中医药大学附属泉州市正骨医院脊柱科骨质疏松性Kummell's病患者20例，其中男9例，女11例，年龄62～88岁，平均(74.75±8.14)岁。骨折部位：胸椎13例，腰椎8例;其中单节段病变18例，2节段病变2例。纳入标准：(1)均主诉有明显背部疼痛;(2)病程2d—20年;(3)经正规的非手术治疗疼痛仍无法缓解;(4)未发现有神经根或脊髓压迫症状。排除伴有神经症状或由肿瘤引起的Kummell's病患者。患者对诊断、治疗知情同意，并获得医院伦理委员会批准。

　　患者人院后给予笔者所在医院自制药竭七胶囊(龙血竭和三七按1:2制成)促进腰背部肿胀消退。术前20例患者均常规行相应节段X线片、CT及MRI检查。X线上见椎体压缩性骨折，椎体内呈“裂隙征”(图la、b); CT见椎体内空壳样病变(图lc)。在MRI Tl加权像上压缩椎体呈低信号，T2加权像呈高信号(图2、图3)。双能X线骨密度仪测定均提示为骨质疏松症。

　　1.2手术方法

　　患者取俯卧位，软垫悬空腹部，“C”臂透视体表定位患椎双侧椎弓根“眼”，术区常规消毒铺巾。分别以所定位椎弓根“眼”偏外侧约l c,m左右为穿刺点。用1%利多卡因于穿刺点行局部浸润麻醉后，取PKP专用穿刺针，在透视监视引导下，分别经穿刺点、椎旁肌、椎弓根穿刺至患椎椎体中后1/3部。穿刺成功后，在透视监视下，取PKP专用球囊系统，分别沿穿刺针植入患椎椎体中前部，行患椎椎体球囊扩张撑开复位。“C”臂透视下，确认患椎椎体球囊撑开复位满意后，用PKP推注器抽取调制好的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(polymethylmethacrylate，PMMA)，在视透监视引导下，分别沿穿刺针缓慢地往椎体内推注，推注总量1.5—8 ml，术中透视PMMA未明显向患椎椎体外渗漏。骨水泥推注完毕后，待体外骨水泥凝固后旋转拔除穿刺针，针眼无菌敷料外敷。术后常规予抗骨质疏松治疗。

　　1.3术后处理

　　术后常规预防骨质疏松治疗。术后当天即可适当负重行走，并指导患者进行康复功能锻炼。中医以“标本兼治”为治则，以“补益肝肾、活血止痛”施治，予“首乌益肾骨康丸”口服。

　　1.4评价方法

　　20例患者均获随访，时间为3个月~6年，平均36个月。所有患者均常规在术前，术后当天、1个月及末次随访拍摄相应节段X线片，测量椎体前缘高度，并采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale/score，VAS)评估手术效果。患椎前缘高度为侧位X线片上患椎前缘上终板至下终板之间的距离。

　　1.5统计学处理

　　应用SPSS 20.0软件对收集的临床数据进行统计分析，采用配对￡检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　本组20例骨质疏松性Ktimmell's病患者均应用经皮椎体后凸成形术。本组患者住院时间为4—13 d，平均(7.45士1.88)d;手术时间20～90 min，平均(50.5±19.39)min;术中出血5～20 ml，平均(11.75±3.52)ml。患椎平均前缘高度白术前的(15.00±1.52)mm恢复到术后的(20.35±1.14)mm，差异有统计学意义(P<0.05)，末次随访时平均为(21.05±0.94)mm，与术后当天比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后20例患者背部疼痛症状得以缓解或消失，VAS评分由术前(8.75±1.21)分降至术后的(2.10±0.97)分，差异有统计学意义(P<0.05);末次随访为(1.10±0.72)分，与术后当天比较差异无统计学意义(P>0.05)。20例Kummell's病患者均获得随访：随访时间为3个月~6年，平均36个月。随访期间未出现患椎再骨折或邻近节段椎体骨折典型病例苏某某，女，78岁，见图1~图3。所有患者骨水泥均均匀分布于患椎椎体内，无椎弓根、椎管内、椎旁静脉丛骨水泥渗漏。其中2例骨水泥经.穿刺针道向椎体前上缘溢出;l例向椎间盘渗漏;除l例术后仍有轻度右臀部酸痛，予以对症处理后疼痛缓解外，其余均未发现不适症状。

　　图1 术前胸椎正侧位×线片、CT

　　注：a、b为T9椎体明显压缩;c示椎体内空壳样病变。

　　图2术前胸椎MRI

　　注：d、e在Tl加权像上压缩椎体呈低信号，T2加权像呈高信号。

　　图3术后胸椎正侧位×线片

　　注：f、g球囊扩张椎体后凸成形术复查术后X线正侧位片示骨水泥充填椎体内空隙。

　　3讨论

　　Kummell's病过去多见个案报道，临床报道则较为少见[4]，但随着近年影像学技术的进步，临床上发现该病并不少见[5]。目前尚不完全清楚Kummell's病的发生机制，大多认为其源于血管损伤，是一种迟发性椎体缺血性坏死，而骨质疏松、创伤是引发这种缺血性坏死的重要因素‘蜘。感染、高龄、嗜酒、服用激素和放疗、动脉硬化、胰腺炎、肝硬化与骨质疏松等被认为是该病的高危因素[4-5]。Kummell's病多发于骨质疏松性椎体骨折患者[6]。通过本研究资料显示骨质疏松与高龄是其主要危险因素，这可能同本研究的选择病例有关。

　　Kummell's病与骨质疏松性陈旧性椎体骨折不同，该病在X线、CT片可出现裂隙征改变，在MRI上可见清晰的信号改变区域，与周围界限分明。而未愈合的骨质疏松性陈旧性椎体骨折，X线、CT片未出现裂隙征改变，且在MRI上表现出弥散性信号变化;已愈合的骨质疏松性陈旧性椎体骨折，在MRI上未出现椎体水肿等信号改变，仅表现为椎体双凹样或楔形变等变化。通常在CT或MRI上出现“椎体内裂隙真空征…‘椎体内真空征…‘椎体内裂隙征”等征象即可初步诊断该病[7]。Kummell's病呈进展性发展，早期仅为轻微椎体骨折或完好无损，中期可出现活动性不稳与椎体塌陷，后期表现为明显的椎体塌陷，并出现进行性后凸畸形[8-9]。与一般的骨质疏松性压缩性骨折相比，Kummell's病发生神经损伤的概率较高[10]。本研究纳入的20例患者均未出现神经损伤，有较长的病史，经严格的卧床休息、消炎止痛、固定等保守治疗后，仍存在着持续性腰背部酸痛。

　　Kummell's病一般情况下很难自然愈合，非手术治疗往往效果不确切[11]。因此，为了缓解患者长期的背部酸痛，阻止患椎进一步塌陷，‘并矫正后凸畸形，宜尽早进行手术干预，袁袁晓峰等[4]和Li等[12]研究应用前路或后路切开复位内固定及植骨治疗Kummell's病。但往往因为椎体骨质疏松，内固定物装置容易松动以及植骨难以融合，且该病患者多为高龄，所以这种传统的开放性手术并非首选。当然，对伴有脊髓或神经症状、需要彻底减压的患者，则不适合应用椎体后凸成形术或椎体成形术，其需要采用经后路椎管内彻底减压，结合椎弓根系统复位内固定，同时通过向患椎椎体内推注适量的PMMA,骨水泥，用以稳固椎体[13]，或者经前路切除患椎，并置入相应的椎体替代物[14]。笔者对20例骨质疏松性Kummell's病患者均采用经皮椎体后凸成形术，通过向椎体内推注骨水泥，用以稳定椎体，从而使背部疼痛症状得以缓解或消失，且在术后随访中未出现矫正的患椎高度丢失。

　　综上所述，采用经皮PKP治疗无神经症状的骨质疏松性Kummell's病，不仅具有创伤小、出血少、安全性较高等优点，而且能够稳定椎体，防止脊柱后凸畸形进一步加重，并能够有效缓解疼痛，是临床上安全有效的治疗方法，值得推广。

　　参考文献

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