协同护理模式在预防老年人院外跌倒中的效果研究

　　协同护理模式在预防老年人院外跌倒中的效果研究

　　孙波孔婵

　　摘要 目的将协同护理模式应用于老年患者，以提高其预防跌倒的自我管理能力，降低院外跌倒的发生率。方法将符合纳入标准的100名老年患者按入院顺序编号，按单双号平均分为实验组与对照组。对照组住院期间接受常规预防跌倒宣教及出院指导和随访：实验组在此基础上采用协同护理模式进行干预。采用独立样本￡检验及重复测量资料方差分析比较不同时间段两组跌倒自我效能、预防跌倒技能掌握率、居家环境改造率及干预后24周内两组跌倒发生率。结果 实验组干预结束时，干预后第12周，第24周跌倒自我效能、预防跌倒技能掌握率、居家环境改造率均高于对照组(均P<0.05)，且跌倒自我效能、预防跌倒技能掌握率在干预方法和时间上有一定的交互作用(P<0.05)。实验组干预后24周内的跌倒发生率为6.25%，低于对照组21.27%，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论协同护理模式可有效提高老年患者的跌倒自我效能、预防跌倒技能以及居家环境改造率，且具有成本效益，值得推广。

　　关键词：协同护理模式;老年人;院外跌倒

　　中图分类号：R161.7：R47 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018) 30-0133-03

　　老年人由于疾病、身心变化及药物等原冈容易发生跌倒，是跌倒发生的高危人群。老年人跌倒后可造成严重的伤害，如骨折、丧失生活能力，甚至死亡等[1-2]。约25%的65岁老年人每年至少跌倒1次，其中20%的跌倒要去医院治疗，由跌倒造成的住院率和病死率逐年上升[3]。而跌倒一半以上是在医院外发生的。我国日前常采用跌倒风险评估、跌倒流程管理、健康宣教、专科护士预防跌倒的工作模式去预防院内跌倒的发生[4]，而这些模式大多不适合在社区或家庭展开。日前针对院外预防跌倒的措施多为锻炼或健康教育，缺乏患者的自我管理。研究表明，单纯的锻炼对跌倒率的影响并不显著[5]，而健康教育并不以患者行为改变和获得技能为日标[6]，因此提高老年患者预防跌倒的自我管理能力显得尤为重要。

　　协同护理模式( Collaborative Care Model，CCM)是以Orem的自我护理不足理论为框架，发挥护士作为临床教育者、支持者和协同者的角色，以现有人力资源去激发患者和家属的潜能，培养家属及患者参与健康护理的能力，大限度地让家属及患者参与健康护理[6]。目前，协同护理模式已应用于慢性病管理和患者的健康教育巾，在提高患者的自我护理能力和生活质量方面取得良好的效果。本研究采用协同护理模式，以患者为主体，发挥护士角色，帮助及促进老年患者获取预防跌倒自我管理能力，减少院外跌倒的发生。

　　1资料与方法

　　1.1-般资料选取2016年10月- 2017年10月，我科收治的年龄≥60岁的老年患者为研究对象，纳入标准：①无沟通障碍;②无明显认知功能障碍：③患者签署知情同意书;④方便干预及随访：⑤入院跌倒风险为低度及以上(Morse跌倒评估量表得分>24分)。排除标准：①严重器官功能障碍者;②牛活不能自理者。将符合条件的100例患者按入院顺序依次编号，按单双号数字平均分为实验组与对照组。在研究过程中实验组中途退出1例，失访l例，对照组中途退ff;1例，失访2例：，终实验组48例，对照组47例完成整个研究。两组在年龄、性别比例、文化程度、居住状况、慢病及服药力‘嘶的差异无统计学意义( P>O.05)。

　　1.2方法

　　1.2.1干预方法对照组人院后给予常规预防跌倒的宣教和出院后的指导和f¨院后1周内电话随访;实验组在此基础L，以协同护理模式为基础，进行干预。干预分三阶段进行，前两个阶段在患者住院期^Ⅱ进行，共3次课程，每次40 min，利用图片及多媒体教学课件形式，在科室示教窜、病房等地以小组形式实施，鼓励家属积极参与，课程内容为以教育和技能培养为主。第三阶段为应用阶段，通过电话随访和家访随访进行。(1)知识指导①首先向患者及家属阐明协同护理模式的概念、方法。引导家属及患者主动参与健康护理，使患者从依赖护理转到自觉实施自我管理：②患者人院后，收集基线资料，根据基础资料评估情况，反馈老年人关于跌倒的}人知。鼓励其倾诉对于跌倒的真实想法，指出患者存在的消极思维，向其解释应财性思维，帮助患者建市自我管理认知。r1我管理足一个运川认知一行为策略的过程[8]，包括自我效能管理和门我行为管理两个方面IO。该阶段通过检查和替换错误想法、态度和信念，鼓励追求新的应对技巧和技能?(2)技能培养 根据201 1年n牛部《老年人跌倒干预技术指南》的1人J容指导患者进行H我管理，包括预防跌倒措施和发生跌倒时的处理。跌倒是受多冈素共同影响，教育患者接受不llr解决的冈素，改变患者对于问题情境的个人主观反应，给予心理支持，引导患者把注意力集中到生活中可控制的方面;针对可解决的闪素，帮助老年患者建立r{我管理、技能，包括日常生活活动管殚及相关知识信息管理.，(3)应用阶段患者出院后前i周每周电话随访5- 15 min：第四周人户随访51次，时间不低于30 min。了解患者是否将预防跌倒管理技能运用到日常生活，并总结反馈，评估患者掌握的问题解决方法，对于掌握方法不满意者，继续加强问题解决训练。

　　1.2.2评价指标及工具(1)跌倒自我效能跌倒自我效能是指个体对进行某种活动时不跌倒的自我确认程度[9]。采用郝燕萍等修订版跌倒效能量表测量老年人对进行简单日常活动时的跌倒恐惧。该量表包括14项条目，每条目得分在0-10分，共11个等级。0分表示“一点信心也没有”;5分表示“一般的信心”;10分代表“有充足的信心”。各条目累计的平均分为后得分，得分越高代表信心越足。0-4分为跌倒效能低下，5-9分为效能中等，10分提示有充足的信心[10]。该版量表总的Cronbach's d系数为0.977，内容效度为0.637-0.926[10]。(2)预防跌倒技能掌握率=(被调查者合计答对题数/被调查者答题总数)×100010，采用自制跌倒预防知识问卷，内容包括针对疾病、药物、心理、环境等影响跌倒的因素中可采取的预防措施，共20题。(3)跌倒发生率干预后6个月，两组研究人群中跌倒新发生的病例出现的频率。

　　1.2.3资料收集方法干预开始前，护士均接受相应的培训，统一指导用语。由责任护士根据问卷对患者提问，进行相应的解释，并填写问卷。问卷内容包括患者一般情况、跌倒自我效能感、预防跌倒知识问卷。两组于干预结束时(即出院后第4周)，干预后第12周、第24周电话随访收集资料，评估两组跌倒自我效能，预防跌倒技能掌握率，有无跌倒的发生及发生的时间、地点、原因、造成的后果。

　　1.2.4统计学方法采用均数±标准差(x+s)，百分比等描述性分析，独立样本￡检验和重复测量方差分析，检验水准0l= 0.05。

　　2结果

　　2.1 两组干预前后各指标组间比较见表l。

　　表l干预前后组间指标对比 (i±s)

　　项目 实验组(n=48)对照组(n= 47)￡历2值P值

　　2.2两组评价指标各时间点的重复测量方差分析见表3。经Mauchly球形检验对资料性质进行检验，跌倒自我效能(W=O.137，P<o.ool)、预防跌倒技能掌握率(形=0.038，尸=0.001)不符合日条件，需采取￡( p="" 0.05)，且跌倒自我效能、预防跌倒技能掌握率在干预方法和干预时间上有一定的交互作用(均p<0.05)。<="" geisser来校正自由度，分析结果为校正后数据。结果表明，各指标两组间差异均有统计学意义(均p

　　表2两组指标各时间点的重复测量方差分析

　　3讨论

　　3.1协同护理模式对跌倒自我效能的影响跌倒自我效能低 的患者害怕跌倒，会降低活动能力，导致躯体功能下降，跌倒的危险性反而增加。干预前实验组、对照组跌倒自我效能水平与国内现有研究结果“老年人跌倒效能得分在6.47 - 8.23之间”是一致的，老年人害怕跌倒程度仍较高[11-12]。干预结束时及干预 后第12周和第24周，实验组跌倒自我效能均高于对照组。张俊红[13]等人建议，针对预防跌倒效能得分低的患者，可给予心理支持与预防跌倒技能培训等干预措施，充分发挥家庭和社会 支持系统，帮助其克服跌倒恐惧。协同护理模式充分发挥了护士临床教育者、支持者和协同者的角色，以患者和家属为中心，使其由被动接受健康教育转为主动学习并运用。在干预的教育阶段，使患者摈弃错误想法、态度和信念，促进患者预防跌倒的积极正向态度的形成，鼓励追求新的应对技巧和技能。部分人认为随着年龄的增长跌倒是不可避免的，也有观点认为跌倒的发生是一种意外。而事实上，跌倒是存在潜在危险因素的，是多因素共同作用结果，老年人的跌倒是可以预防和控制的，应将老年人的注意力集中到可控制的因素上，帮助其建立日常生活活动管理及相关知识信息管理，鼓励其量力而行、循序渐进，在学会自我保护的前提下适当活动，提高生活质量。在整个干预过程中，老年患者通过知识和技能的学习能应对生活中出现的问题，其个人自信心及主动性都得到明显增强。

　　3.2协同护理模式对预防跌倒技能掌握率的影响两组跌倒技能掌握率均较人院时提高。可能原因是我科对人院老年患者常规进行跌倒风险评估，实行跌倒风险护理分级、针对有中度及高度跌倒风险的患者采取预防跌倒流程管理方法，对陪护及患者宣教跌倒预防措施，因此对照组患者预防跌倒技能掌握率较入院时提高。组间对比显示，干预结束时及干预后第12周，第24周，实验组患者预防跌倒技能掌握率高于对照组(P< 0.05)。协同护理模式中的教育阶段和技能培养阶段分别对应认知和行为干预，研究表明认知和行为干预可提高老年住院患者掌握跌倒危险性相关因素以及预防措施的知识[14]。协同护理模式强调以患者自己关注的问题为导向，重视患者对预防跌倒相关知识的教育需求。干预过程中护士根据《老年人跌倒干预技术指南》有目的、针对性地给予教育和指导，提高其预防跌倒知识及技能。

　　3.3协同护理模式对跌倒的影响研究表明，以协同护理模式为基础制定的干预方案可以改善患者的不良行为。在本研究中，干预的教育阶段通过改变思维、信念的方法来改变不良认 知，技能培养阶段教会其应对技巧和技能，应用阶段鼓励老年人将掌握的技能并运用于生活中。以往研究[14-16]表明随访能提高患者遵医嘱行为，改善自护行为，提高健康观念及健康水平。对照组患者半年内的跌倒率与目前跌倒在老年人群中的发生率一致。干预后6个月内，研究组发生跌倒的原因为：平衡能力差、注意力不集中、地面滑、环境因素。跌倒的后果有：表皮擦伤4例、软组织损伤6例、骨折3例。本研究中研究组跌倒的发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

　　4小结

　　老年患者机体老化，受到疾病、药物及心理因素的影响，是跌倒发生的高危人群。协同护理模式强调激发患者和家属的潜能，培养家属及患者参与健康护理的能力，大限度地让家属及患者参与健康护理。患者采用自我管理技能去解决问题，体现了患者从被动接受转向主动参与决策的角色转变，具有良好的成本效益。本研究以协同护理模式为基础，根据文献证据和研究人群特征，构建科学、有效、可行的干预方案并实施应用，提高了老年患者预防跌倒的自我管理认知和掌握自我管理技能，提高了患者及家属对预防跌倒的重视程度，减少院外跌倒的发生。

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