创伤失血性休克患者的院前急救护理现状

　　创伤失血性休克患者的院前急救护理现状

　　张凤莲④

　　【摘要】随着现代工业的不断进步，交通事故、高空坠落、爆炸等发生率明显上升，导致创伤性失血性休克的发生率随之上升。而失血性休克是创伤死亡的第二大原因，约占40%，其中又有一半以上的患者死于伤后24 h以内。如何在院前快速、准确实施治疗、护理措施以降低伤者的病死率、致残率，成为了医务工作者的研究重点。笔者就近年来关于创伤失血性休克患者的院前急救护理措施进行综述。

　　【关键词】创伤失血性休克; 院前急救; 护理措施; 现状

　　创伤失血性休克是在暴力作用下引起的重要脏器损伤和发生大量出血导致的，在发生创伤后，患者会因为剧烈的疼痛和恐惧等多种因素而引起机体的代偿失调[1-2]，其发生率在多发伤中占50%以上[3]。除颅脑损伤外，失血性休克是创伤死亡的第二大原因，约占40%，其中又有一半以上的患者死于伤后24 h以内H，是外科常见的急症之一，也是急诊科常见的疾病之一，病死率、致残率高。如何在院前争分夺秒实施准确、高效的护理措施，是降低伤者病死率、致残率的重要保障。本文查阅了大量的文献，对创伤失血性休克患者的院前急救护理措施进行归纳、总结，综述如下。

　　1现场急救措施

　　1.1接到急救电话，快速反应

　　接听急救电话时，为了确保接听无误，急救电话应有录音功能。接听后再次确认出诊地址，同时做好记录一式两份，一份给出诊医生。通知出诊司机、医生、护士1—3 min内出车，出诊医生在车上询问伤者伤情，必要时指导报警人实施简单的处理或自救。

　　1.2准确、快速判断伤情

　　急救人员到达现场后，应快速判断伤情，采取有效的措施防止伤情进一步恶化。可先快速采用A(呼吸道是否通畅、呼吸频率与节律)、B(循环状态、血压、脉搏)、C(意识、瞳孔)、D(四肢活动度)程序对伤情做出初步判断[5]及时发现危及生命的症状，院前急救应遵循先救命后治病的原则，立即处理危及生命的症状，如呼吸、心跳停止，应立即进行心肺复苏;有呼吸道堵塞，立即畅通呼吸道，必要时进行气管插管;有肉眼可见的出伤口，立即给予止血等，为进一步诊治提供保障。经过初步的判断、处理，为了进一步评估创伤严重程度，可采用测量生命体征和创伤评分法。创伤评分法由Gormican于1982年提出修改而成，是根据患者的生理情况f循环、呼吸、腹胸部、运动和语言)评估其生理状态的一种评分方法[6]。这两种方法简便、易行、准确性较高，对临床观察、抢救、治疗有一定的指导意义，能作为评估患者的病情依。但随着对疾病的不断深入研究，发现其未能及时发现闭合伤患者的早期休克征象。于是有学者通过研究发现，采用休克指数结合创伤评分法能早期发现患者休克状态，及时判断腹部脏器是否损伤及闭合性出血[7]。而笔者所在医院研究的应用改良早期预警评分结合休克指数评分，在院前对创伤患者进行评估的实践中也收至啊艮好的效果[8]。

　　1.3快速建立有效的静脉通道

　　对于失血性休克的患者，快速建立有效的静脉通道，保证药物的输入非常关键。因为院前受场地和设备的影响，这不仅需要熟练的穿刺技术，也需要丰富的临床经验和遵循一定的原则。一般以近心端的大血管作为静脉穿刺的部位，多选择前臂的头静脉、要静脉或颈外静脉。但对于创伤的患者，还要根据受伤部位选择合适的穿刺部位[9]，输液部位原则上应选择远离受伤部位的大静脉。胸部以上的损伤宜选下肢静脉，腹部及其以下的损伤，应选择上肢或颈部静脉，以免输入的液体从腹部或下肢血管损伤处流人腹腔或体外。通常失血性休克的患者要建立2条以上的静脉通道，而且以静脉留置针为首选，以保证液体的快速输入。而这类患者，由于失血量过多，血容量不足引起静脉塌陷，往往造成外周浅静脉穿刺困难。为了提高静脉穿刺成功率，通常先用7号或9号头皮针建立一组静脉通路，然后再用静脉留置针进行穿刺。对于外周静脉穿刺失败的急救患者，目前采用的输液措施包括：中心静脉置管输液，静脉切开输液，超声引导下静脉穿刺输液以及骨髓腔的输液等。

　　1.4采取有效措施控制出血与止痛

　　导致创伤性失血性休克主要的原因是大量失血，急救人员要快速找出出血部位，进行针对性处理，以免进一步加重休克。如有开放性伤口，采取加压包扎或填塞，必要时选用止血带或气囊止血带止血。使用止血带时，根据不同的出血部位选择绷扎的部位，如果患者的出血部位是在上肢，则绑扎部位选择在上臂上1/3处，如果患者的出血部位是在下肢，则绑扎部位选择在大腿中上段，这样可以达到理想的止血效果。止血带采用弹性好的橡胶管，松紧度适宜，做好时间标志，并且每隔30 min或50 min放松止血带1次，维持3—5 min再进行结扎。此外，放开止血带时需将伤口压住，避免大出血引发患者休克。应用止血带期间，护士应严密观察肢体的情况，做好交接班，以免发生肢体坏死。现场急救处理期间，患者伤口位置的血块和异物不宜取出，避免引起大出血。如有骨折，应用夹板固定，外露骨折者，不能回纳，以免摩擦加重出血;如内脏出血，尽量避免不必要的搬动，以免包膜破裂引发大出血，密切观察生命体征和患者的意识，及早发现休克是否加重。在抢救的同时，做好术前准备，争取尽快手术止血。疼痛可引起和加重休克，因此，明确疼痛的原因后，可适当使用止痛药。可肌内注射哌替啶50～100 mg，因为哌替啶可引起呼吸抑制，对于颅脑损伤或胸部损伤伴呼吸困难的患者慎用。

　　1.5快速恢复有效的血容量

　　快速恢复有效的血容量是抢救创伤性失血性休克患者的重要手段之一。目前复苏液体的选择还存在争议，就复苏液体种类而言，晶体还是胶体，晶体中的高渗还是低渗溶液，目前尚无统一认识。有学者认为补液种类首先应以晶体为主，同时考虑使用胶体液及血制品，如：706代血浆，右旋糖酐70、全血、血浆。晶胶体液比为2:1或3:1。而高芳等研究表明：高张氯化钠溶液能够减少抢救创伤失血性休克的总输液量，可以减少ARDS及MODS的发生率，降低病死率。小剂量高渗液的应用不仅在院前急救，转运途中有着高效简便的特点，效果优于常规复苏液。补液的速度和量也有争议，传统观念主张充分的液体复苏，即早期足量补液，并且在尽可能短的时间内完成。近年来，国外学者提出限制性液体复苏[15-16]。国内学者经过研究证明，对于重度创伤性休克患者而言，在伤后th内进行1 000～2 000 ml限制性液体补液，有助于保证患者生命器官的血液灌注[17]，限制性液体复苏组死亡率明显低于即刻液体复苏组[18]。限制性液体复苏的适用对象主要为出血未控制的创伤失血性休克患者”研，尤其适用于胸腹部贯通伤的年轻患者，一般不用于钝性伤或合并损伤患者。李洪涛[19]通过实践得出，平均动脉压和中心静脉压联合监测，可作为限制性液体复苏补液速度和补液量的判定依据。对于已控制出血的患者，应快速补充液体，尽快恢复有效循环。复苏时血压维持在什么水平合适，目前仍然存在争议。传统做法是在复苏过程密切监测血压，使血压收缩压维持在50～80 mm Hg，平均动脉压在40—60 mm Hg，未有严格操作标准。2013版多发创伤出凝血管理欧洲指南建议[20]，如果未合并颅脑损伤，在创伤早期，建议将目标收缩压维持在80—100 mm Hg，直至严重出血得到控制;对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤『格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分]的患者，建议将平均动脉压维持在80 mm Hg。无论用何种液体复苏方法，护士应严密观察患者生命体征、尿量、颈静脉充盈情况，根据患者的情况调整输液速度和量，以免大量输液发生急性肺水肿和急性左心衰。

　　2转运的护理措施

　　2.1转运前准备

　　转运前再次评估患者伤情，是否适合转运。有骨折者先固定再搬运;有颈椎损伤者上颈托固定，检查管道是否通畅、固定是否牢固。如有家属陪伴，应将转运的风险告知，取得同意并签署转运同意书。

　　2.2选择适宜体位

　　目前，对休克患者应采取何种体位，没有统一的标准。普遍倾向中凹位，即头部和腿部均抬高200—300，这样有利于全身静脉血的回流，增加回心血量，防止脑水肿，利于呼吸。但也要根据患者的病情，如合并有昏迷、呕吐，应去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐窒息。休克患者在救护车上既要选择正确的体位，也要选择正确的卧位方向，应取头在后、足在前的卧位，避免救护车启动时因惯性作用而使脑供血减少[22]。

　　2.3保持呼吸道通畅

　　窒息是现场和转运途中患者死亡的主要原因，发生窒息的原因有咽部被血、黏痰或呕吐物阻塞，昏迷患者的舌后坠、下颌骨折等口≈。有舌后坠的患者，应置人口咽通气管。呼吸困难、呼吸衰竭患者给予气管插管或呼吸器辅助呼吸。转运途中，应密切观察患者呼吸情况，做好吸痰的准备。同时，为了改善缺氧状态，给予鼻导管或面罩吸氧，氧浓度控制在400/0～50%左右为宜，可根据血氧饱和度调节。

　　2.4心理护理

　　创伤患者往往是意外损伤，无心理准备，多数无家人陪伴，往往表现为无助、紧张、恐惧等情绪。而患者出现不良心理情绪时会增加其耗氧量及代谢率，进而加重休克的症状，所以护理人员要及时做好心理护理干预，想办法与患者家属及单位取得联系。同时用严谨的工作态度，熟练的技术操作取得患者信任、配合，保证抢救T作的顺利进行，而且还能够减少不必要的医患矛盾。

　　2.5院前院内无缝衔接

　　在转运途中，急救人员应将患者具体情况告知院内，以便院内做好足够的急救准备，启动抢救应急预案，如请专科医生到急诊科等候，有手术指征通知手术室做好准备，CT、放射科、B超等辅助科室，同时通知电梯等;到院后立即进行抢救，有手术指征的患者，在急诊科做好术前准备，以免延误时间，开通绿色通道，先抢救后收费;为了减少交接班，重患者一般实行首诊负责制，由出诊人员负责将患者护送检查、入院、手术交接等，以缩短救治时间，提高抢救成功率，降低伤残率。

　　创伤失血性休克是一种常见的临床危急综合征，如果抢救不及时很有可能造成严重的后果甚至是死亡。而快速的院前急救是挽救患者生命的关键，强调黄金一小时、白金十分钟，为患者争取更有利的抢救时间[22]。接到急救电话应以快的速度抵达现场，准确、快速判断伤情，根据患者伤情给予合适的急救措施。护理人员的配合是抢救成功的重要环节，因此需要有一支急救意识强、具备快速的病情鉴别能力和应对能力、熟练掌握急救药品、仪器的使用等技术过硬的护理队伍，为患者赢得宝贵的时间。

　　参考文献

　　[1]梁慧.创伤性休克的临床急救护理应用的研究[J]求医问药：学术版，2013，11(5): 257-258.

　　[2]宋杏婷.创伤性休克的院前急救护理[J].医学信息，2014，27(2)：254.

　　[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：336- 337.

　　[4] Nunez T C,Cotton B A.Transfusion therapy in hemorrhagic shock[J].Curt Opin Crit Care, 2009, 15(6): 536-541.

　　[5]周小燕，张雅丽，急性颈髓损伤的院前急救护理进展[J].医药前沿，2014，3(7): 243.

　　[6] Gormican S P.CRAMS sCale: fielrl triage of trauma victims[J].Ann Emerg Med, 1982, 11(3): 132-135.

　　[7]王飞燕，魏薇萍，休克指数与创伤评分在腹部闭合伤早期评估中的应用[J].上海护理，2016，16(1): 21-24.

　　[8]麦泉云，赵开亮，张凤莲，等.改良早期预警评分结合心电图、休克指数、血氧饱和度对评估急诊患者病情危重程度的价值[J]广西医学，2012, 34(10): 1305-1308.

　　[9]杨芝萍，创伤性失血性休克的院前急救护理[J]内蒙古中医药，2013，32(29): 162.

　　[10]刘彩霞，创伤性严重失血性休克的院前急救护理体会[J]中国社区医师，2014，30(23): 151-152.

　　[11]木志哗，创伤失血性休克的院前急救护理体会[J]大家健康：学术版，2015，9(24): 208.

　　[12]黄爱丽.多发性创伤患者的院前急救特点分析与救护对策研究[J]世界临床医学，2017，11(5J:.203-206.

　　[13] Rolf R, Bertil B,Vladimir C,et al.Management nf hleeding following major trauma: an updated'European guirleline[J].Crit Care, 2010, 14(2): R52.

　　[14]高芳，袁梦琪，解彦格，等，高张氯化钠在创伤失血性休克液体复苏中的临床研究[J].临床荟萃，2014，29(3): 341-342.

　　[15] Nishi K, Takasu A, Shinozaki H,et aI.Hemodilution as a result of aggressive fluid resuscitation aggravates coaguhpathy in a rat model of uncontrolled hemorrhagic shock[J].J Trauma Acute(’are Surg, 2013, 74(3): 808-812.

　　[16] Solomonov E, Hirsh M, Yahiya A, et al.'rhe effect of vigorous fluid resuscitation in uncontrolled hemorrhagic: shock after massive splenic injury[Jl.Crit Care Med, 2000, 28(3): 749-754.

　　[17]林旭，强林.限制性液体复苏在创伤与失血性休克院前及院内急救

　　中的价值[J].中国医药指南，2013，11(18): 200-201.

　　[18]侯丹，谭雯，创伤性肝破裂合并失血性休克不同早期液体复苏方法疗效比较[J].中国老年学杂志，2012，32(21): 4819-4820.

　　[19]陈凛，崔建新，限制性液体复苏，治疗创伤失血性休克争议与共识[J].中国实用外科杂志，2015，35(2): 167-171.

　　[20]李洪涛，中心静脉压应用于限制性液体复苏中的疗效观察[J]河北医药，2013，35(3): 429.

　　[21] Spahn D R, Bouillon B, Cerny V, et aI.Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline[J]. Crit care, 2013, 17(2): 76.

　　[22]徐丽华，钱培芬.重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2011： 480.

　　[23]李玉凤，陈慧文.创伤失血性休克患者的院前急救护理[J]医药沿，2012，7：264.

　　[24]陶世珍，汪学付.创伤性休克72例院前急救与护理[J]齐鲁护理杂志，2013，19(23): 97-99.