药师参与治疗1例肺部和颅内均感染多重耐药鲍曼不动杆菌的药学监护

　　药师参与治疗1例肺部和颅内均感染多重耐药鲍曼不动杆菌的药学监护

　　麦智艺 李小艺(云浮市人民医院云浮527300)

　　摘要：目的：探讨药师参与治疗肺部和颅内均感染多重耐药鲍曼不动杆菌药学监护模式。方法：通过药师会诊指导药物品种的选择、给药剂量、改善给药方法、提出药学监护要点协助医师抗感染治疗。结果：成功救治1例肺部和颅内均感染多重耐药鲍曼不动杆菌的重症患者并开展药学监护。结论：药师在临床抗感染治疗中可发挥重要的作用。

　　关键词：药师用药指导多重耐药鲍曼不动杆菌药学监护

　　中图分类号：R96 文献标识码：B 文章编号：1672-8351( 2018 )06-0193-02

　　多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrugresistant Acinetobacter baumannn.MDRAB)是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉类抗生素、含有p内酰胺酶抑制剂的复合制剂(包括哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦)、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。

　　目前，多重耐药鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐性和克隆传播的能力，已成为我国院内感染重要病原菌之一，更是目前我国重要的“超级细菌”。

　　本文介绍药师参与治疗并成功救治1例肺部和颅内均感染多重耐药鲍曼不动杆菌的药学监护要点，为临床治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染提供参考。

　　1病例资料

　　患者，男，38岁，2015年11月9日因头颅外伤9d人住我院ICU。入院后查体：体温37.80C，脉搏100次/min，呼吸0次/rmn(需呼吸机辅助呼吸)，血压120/79mmHg。神志呈浅昏迷，GCS评分5分(1'1'3)。双眼睑肿胀、瘀黑，双侧瞳孔等圆等大，直径3.Omm，对光反射消失。颈无抵抗，双肺呼吸音粗，闻及少量细湿哕音。心律齐，各瓣膜未闻及明显杂音。腹平软，未扪及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音(一)，肠鸣音减弱。四肢肌张力正常，肌力检查不能合作。生理反射存在，双侧病理征未引出。人院后诊断为：①急性开放性重型颅脑外伤并脑室积血;②吸人性肺炎;③颅内感染。

　　2医生抗感染治疗经过

　　患者入院后白细胞数(WBC)为l6.9xl09/L，中性粒细胞比例( NEUT%)为85.6%，体温为38℃，降钙素原(PCT)为0.394ng/mL，查脑脊液和痰培养均提示MDRAB(见表1)。

　　表1药学监护前脑脊液常规、脑脊液培养检查结果

　　且对抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉类抗生素、含有B内酰胺酶抑制剂的复合制剂、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素均耐药。2015年11月9—14日，主管医生使用美罗培南2g，q8h，ivdrip治疗肺部和颅内感染，未见临扇疗效。检查脑脊液和痰培养，结果均提示为MDRAB且WBC为21.3xl09/L，较前进行性升高，NEUTo'/o为80.50，体温升为39.2。C(见表2)，PCT为0.355ng/mL。主管医生邀请药学部会诊指导抗感染药物品种的选择。

　　3药师参与治疗并进行药学监护

　　2015年11月16日，药师应邀会诊，查阅了病历，患者肺部感染和颅内感染明确，致病菌均为MDRAB，使用美罗培南治疗5d未见明显疗效，于2015年11月16—26日建议调整美岁培南滴速，控制于15—17滴/min或50mUh并加用注射用头孢哌酮舒巴坦4.5g q8h ivdrip抗感染治疗。2015年11月18日查WBC为l5.70xl09/L.NEUT%为78.6%，PCT为0.086ng/mL，体温为3 8.40C，脑脊液培养检查提示无细菌生长，感染性性指标均有所下降。于2015年11月20日药师建议复查感染性指标，医生采纳意见查WBC为14.10 xl09/L.NEUT%为86.4%，PCT为0.062ng/mL，体温为38.O。C，脑脊液培养检查提示无细菌生长，患者病情有所好转，继续监测感染性指标并根据检验结果调整抗感染方案。根据两次脑脊液培养检查为无细菌生长，判断颅内感染已基本控制(见表3)

　　表3药学监护后脑脊液常规、脑脊液培养检查结果

　　然而考虑疗程不够，故将美罗培南使用延长至2015年11月26日。11月26日复查痰培养结果提示MDRAB，因此，抗感染方案主要针对肺部感染。2015年11月16日—12月9日抗感染方案调整为注射用头孢哌酮舒巴坦4.5g q8h ivdrip联用硫酸阿米卡星0.75g qd ivdrip。2015年11月29日药师建议复查感染性指标，医生采纳意见查WBC为17.0 xl09/L，NEUTo'/o为88.3%，PCT为0.091ng/mL，体温为38.1℃，2015年12月2日建议主管医生复查感染性指标，结果提示WBC为l2.8xl09/L，NEUT%为81.9%，PCT为0.082ng/mL，体温为37.9。C，进一步好转，复查痰培养结果还是MDRAB，但菌落数量有所减少，变为102个/mL。继续上述治疗方案，2015年12月6日建议主管医生复查感染性指标，医生采纳建议查WBC为l0.9xl09/I。，NEUT%为80.4%，PCT为0.086ng/mL，体温为36.5℃，已降至正常体温。

　　2015年12月9日再次复查白细胞，结果提示WBC为8.6xl09/L，已降至正常范围，痰培养提示正常菌群生长，提示抗感染治疗成功(见表4)。

　　表4药学监护后痰培养检查结果和体温值变化

　　4药物治疗讨论

　　应用药动学与药效学原理制定给药方案已成为优化抗菌药物治疗的理论依据。抗菌药物MIC值是体外测得参数，在体内或临房i是否能达到相应效果还需要结合体内药动学原理，即达到的血药浓度和持续时间|21。研究表明，能够满足PK/PD参数的抗菌药物治疗方案不仅能改善治疗效果，还能降低耐药率，通过调整方案(在安全范围内增加剂量、增加给药次数、延长滴注时间或持续静脉滴注以改善治疗效果。

　　药师会诊后，本病例通过控制美罗培南的滴速和增加滴注时间(15～17滴/min或50mUh)以提高脑脊液的药物浓度和持续时间，同时，还根据专家共识联合使用含舒巴坦的头孢哌酮抗颅内感染治疗，得到了较好的治疗效果，针对多重耐药鲍曼不动杆菌肺部感染，且在美罗培南使用结束时，患者痰中的MDRAB依然没有根除，故又调整治疗方案，改为头孢哌酮舒巴坦和硫酸阿米卡星治疗，得到了较好的治疗效果。实践表明，药师参与临床治疗方案的调整，运用药动学与药效学原理制定给药方案会得到较好的治疗效果，充分突出药师在临床治疗中的重要性。

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