急性疼痛服务组织的研究进展

　　急性疼痛服务组织的研究进展

　　成 燕 童莺歌

　　摘要介绍了急性疼痛服务组织的起源及运行模式，对急性疼痛服务组织的国内外发展现状及重要性进行综述，以期为今后我国医院建立适合我国国情的急性疼痛服务组织，提高术后疼痛管理质量提供参考。

　　关键词：急性疼痛服务组织;术后疼痛;管理质量

　　中图分类号：R473 文献标识码：A 文章编号：1006 - 6411( 2018) 22 - 0004 - 04

　　尽管近年来对疼痛机制的认识越来越深入，术后疼痛仍然是临床医学面临的重大挑战，约75%的术后患者曾经历中重度疼痛。多项研究表明，控制不佳的术后疼痛使心肌梗死、深静脉血栓、肺炎等术后严重并发症的发生率增高，甚至可能演变为慢性疼痛，严重影响患者的生活质量心]。目前术后疼痛管理质量尚不尽如人意，其关键在于缺乏有效的疼痛管理组织，而非缺乏新技术或新药物。自1985年全球第一个急性疼痛服务组织( Acute Pain Service，APS)建立以来，欧美各发达国家开始纷纷制定相关指南，并指导各医疗机构建立APS。已有多项研究表明，APS的建立有助于改善术后疼痛管理质量，降低术后恶心、呕吐等副反应的发生率，提高患者满意度，缩减住院时间。目前我国已有部分医院建立了以麻醉医生督导护士为主体的APS，但尚处于起步阶段，缺乏相关的参考指南。对于APS的起源、运行模式及国内外实践现状也未见相关报道。本文就上述内容展开综述，以期为今后我国医院建立APS，提高术后疼痛管理质量提供参考。

　　1 APS的起源及概念

　　20世纪70年代，硬膜外镇痛和患者自控镇痛技术( patient controlled analgesia，PCA)开始被运用于术后镇痛，但一些因素阻碍了这些技术的广泛使用，如麻醉医师需要花费更多时间来管理硬膜外镇痛，担心硬膜外镇痛引发的呼吸抑制以及缺乏规范化的制度等。为此，国外研究者开始寻求解决这些问题的方法。1985年，华盛顿大学的麻醉医师在美国建立了首个APS，用于规范化管理术后镇痛技术。1988年Ready等∞1提出了首个以麻醉医师为主导的APS管理模式。此后，欧美多个组织机构开始制定APS准则和指南，并强烈要求在各急症护理中心建立APS。至此，APS在欧美各发达国家开始被建立及运用。

　　目前，对于APS的概念尚未有一个统一的认定。国外多数研究指出，APS是一个专业的团队，为医院急性疼痛管理尤其是术后镇痛的安全性和有效性提供技术支持和建议。国内学

　　者认为APS是对急性疼痛进行有效疼痛管理的组织或结构，主要应用于术后镇痛管理，后来被广泛应用于各种类型的急性疼痛控制，统称为急性疼痛服务10]。可见，APS是一个对急性疼痛进行安全有效管理的专业医疗服务团队。

　　2 APS的组织结构

　　2.1 APS的运行模式APS发展初期，美国主要足以麻醉医师为主体的模式，被称为“美国模式( USA -style)”。由于麻醉医师工作范围的局限性，美国研究者发现少于30%的术后患者受益于APS，且该模式所需成本较大，因此1994年RawaILo J提出了“低成本( low -cost)”的APS模式——以麻醉医师督导护士为主体的模式。而欧洲大部分国家鉴于其医疗体制的不同以及成本问题，并未参照“美国模式”，而是发展为以疼痛专科护士为主体的模式，该模式中大部分APS由麻醉医师担任责任监督人。目前国际上较为常见的模式是后成立的两种模式，在英国，以疼痛专科护士为主导的APS高达91%，在美国该比例也占到了45%[1]。

　　APS作为一个多学科合作团队，需要专业的知识背景和技术。根据目前文献报道显示，其团队组成人员主要包括麻醉医师、专科护士、注册护士、临床医师、药剂师以及理疗师等拉3。为了确保APS工作模式的有效性，美国约翰霍普金斯大学的研究者认为APS需为患者提供可得性、可联系性、常规性及持续性的服务。其中，可得性是指APS需1周24 h提供服务，解决各类临床问题包括镇痛不充分、不良反应、镇痛并发症等;可联系性是指明确当紧急事件发生时可联系的人(护士和医生)及联系方式;常规性是指一天2次巡视患者，有助于及时评价镇痛效果，早期识别镇痛副反应;持续性是指连续评估及记录镇痛措施、镇痛效果、副反应等，有助于动态观察镇痛效果，提高疼痛管理质量。我国医院可借鉴国外有效的运行模式，结合自身国情，建立符合我国国情的APS运行模式。

　　2.2护士在APS团队中承担的重要职责基于国外的研究报道，APS团队是一个相互联系的整体，除了为患者提供高效的镇痛管理，还负责对医生及护士的在职培训，疼痛管理质量的持续改进，临床研究以及疼痛管理规范的建立。在这些众多的职责中，护士在其中所承担的职责是不可忽略的。在美国的APS组织架构中，护士的比例高达77.5%，其中专科护士占450/0。护士作为整个医疗体系中与患者联系为密切的人，在疼痛控制中发挥着独特而重要的作用。如对于病区护士，需遵循疼痛管理指导手册，为患者实施常规术后疼痛护理;对于疼痛专科护士，其职责为每日常规巡视所有外科病区，检查疼痛评估记录，处理设备故障问题(如PCA泵)等，此外，疼痛专科护士还充当着患者与麻醉医师、外科病房与麻醉科之间相互联系的纽带，促进信息沟通的有效性和及时性。可见在疼痛管理中，护士是患者整个疼痛治疗过程中的首要负责人，是患者疼痛报告的第一人，是评价镇痛效果的第一人，是疼痛治疗方案的计划、实施、评价者，同时是那些忍痛、害怕成瘾、担心副作用而拒绝疼痛药物治疗患者的教育者和咨询者。国外研究显示，以疼痛专科护士为主体的APS可以为患者提供安全有效的术后疼痛管理服务。。因此，在APS建立及运行过程中，应充分肯定护士在其中的作用，调动护士的工作积极性，大限度地发挥其在APS中的角色职责，协助改善疼痛管理质量。

　　3国内外发展现状

　　3.1 欧美各国纷纷建立了APS，并出台相关指南 欧美各发达国家疼痛委员会均指出建立APS管理术后疼痛的重要性，并较为普遍地建立了APS。在美国，至2011年已有74%的医院建立了APS‘引。2012年美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)的急性疼痛管理小组更新了急性疼痛管理指南，明确指出为了确保恰当的围手术期疼痛管理，有必要建立专门的APS 14。欧洲各国也已广泛建立了APS。2004年，英国83%的医院建立了APS['5]。2010年意大利麻醉、镇痛、复苏和重症监护协会( The Italian Society of Anesthesia Analgesia Re-suscitation and Intensive Care Medicine，SIAARTI)术后疼痛控制指南要求建立以麻醉医生为主导的急性疼痛服务组织，并提出运用APS开展全面的镇痛治疗16]。2012年的一项调查显示，50.90/0的意大利医院建立了APS。此外，荷兰于2014年的一项调查显示，在所调查的80家医院中，高达90%的医院建立了APS。可见，APS在欧美各发达国家已成为一个普遍的术后疼痛管理组织。

　　3.2我国少数医院建立以麻醉医师督导护士为主体的APS在大陆地区，广州第一人民医院于1995年早成立了。目前，我国已有部分医院建立了在麻醉医生督导下以护士为主体的急性疼痛服务组织(A Nurse -based，anesthesiologist - super-vised Acute Pain Service)，但仍处于临床推广阶段。如华中科技大学同济医学院附属同济医院，上海交通大学医学院附属新华医院，山东省聊城市人民医院分别于2009年、2011年成立了APS，并将其运用于开胸术后、ICU患者、外科大手术后患者的疼痛管理，结果显示运用APS开展疼痛管理，可以提高术后镇痛效果和患者满意度19-21]。在我国香港，QueenMary医院于1990年建立了首个正式的APS，至2000年，86%的香港医院建立了APS，2015年，研究者调查了QueenMary医院建立APS以来疼痛管理质量的改变，结果显示通过APS的专业管理，可以改善术后疼痛，降低副反应的发生率副。可见，APS对改善我国术后疼痛管理质量具有一定的作用。由于我国APS的建立及运用仍处于起步阶段，国内大部分医院尚未建立APS，其相关管理制度及指南也处于空白阶段。

　　4建立APS的重要性

　　4.1 APS可改善术后疼痛管理质量 急性术后疼痛是全球所面对的问题，目前患者的术后疼痛仍没有得到充分的管理。在欧美发达国家，40%~ 70%的手术患者经历中重度的术后疼痛[22]，在我国有80%的手术患者反映镇痛不足等提出APS是改善术后疼痛治疗的一种方式。意大利的一项调查显示，建立APS的医院，其术后疼痛管理质量优于其他尚未建立APS的地区”。另一项研究显示APS的建立有助于减轻患者疼痛，提高患者满意度，降低疼痛治疗引起的相关副反应。2叫。APS不但可以规范术后疼痛管理，改善镇痛效果，还可以减少术后并发症和死亡率。可见，APS有助于改善术后疼痛管理质量已成为国外学者的共识。

　　4.2发挥APS中护士的主体作用，提高多模式镇痛技术应用的有效性近年来，随着术后管理目标的不断提高，多模式镇痛技术已被广泛应用于术后镇痛。研究显示，运用经静脉途径的PCA可以为患者提供更为有效的疼痛控制，提高患者满意度№1。为了满足多模式镇痛技术发展的需求，国外学者更倾向于建立APS来进行术后疼痛管理。一方面，APS的建立有助于镇痛技术在外科病房的推广6。。另一方面，由于多模式镇痛下阿片类药物用量增加，发生副反应的风险也随之增加，非常有必要运用APS管理这些镇痛技术以降低副反应的发生率。”1。由于术后患者大部分返回病房接受术后护理，因此病房护士是PCA术后患者的主要管理者，而APS团队则能够很好地解决此类患者的术后疼痛管理问题。在APS的专科护士与病房护士共同协助下，由病房护士监测患者疼痛情况，按时评估及反馈患者镇痛效果和副反应;由专科护士评价患者的镇痛方案的有效性;由APS处理镇痛不佳的个案。国内学者通过以护士为主体的APS小组对经静脉患者自控镇痛(patient controlled in-travenous analgesia，PCIA)的患者实施全程十预，结果湿示不仅可以减轻PCIA患者术后24 h内的疼痛，而且可以减少镇痛药物的使用量。2 7。。可见，护士作为疼痛管理工作的一线人员，在APS团队中发挥不叮或缺的作用。

　　4.3 APS在术后快速康复(enhanced recovery after surgery，ERAS)中扮演重要角色ERAS是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，来减少手术患者的生理及心理的创激，达到快速康复的目的l 26。ERAS是一种多学科合作的手术理念，国外学者认为对静脉镇痛的需求，术后活动障碍以及胃肠功能紊乱是延长术后住院时间的主要原因。其中，产生这些问题的主要原因是疼痛或镇痛引起的副作用，因此围手术期疼痛管理成为ERAS的核心策略。而APS在围手术期镇痛管理的优势使其在ERAS中所演的角色显得越发重要。在ERAS中，APS需确保以小阿片剂量获得佳的术中和术后镇痛。如运用区域阻滞和非阿片类药物来减少静脉阿片类用量，以减少术后恶心和呕吐，加快肠功能恢复以及通过减轻活动时候的疼痛促进功能活动。国外研究表明，通过APS与快通道手术相结合的方式可促进患者术后康复。随着ERAS理念不断被运用于我国外科手术领域，APS在其中的重要性也将日益显著。

　　5展望

　　近年来，虽然越来越多的医院重视急性疼痛的管理，但是术后疼痛管理质量仍令人担忧。据相关文献报道，高|达58. 27%的术后患者仍经历中度以上疼痛，80010患者反映镇痛不足，超过50%患者术后72 h仍疼痛不止。研究表明，护士缺乏充分的教育和培训是佳术后疼痛管理的主要障碍之一。多学科合作的APS团队恰好可以为临床一线的护士提供全面的疼痛教育和培训。APS通过负责日常的术后疼痛管理，为患者提供一个全面的疼痛管理服务。因此，建议我国医院在建立APS团队的过程中，务必重视多学科团队的建设，从麻醉医生到病房护士，从药剂师到理疗师，尽可能地建立一支专业的全方位的疼痛管理队伍，为日后疼痛管理的持续质量改进及临床研究奠定基础。

　　由于我国只有少数医院建立了APS团队，与欧美发达国家相比存在较大的差距。为了进一步改善术后疼痛管理质量，有必要呼吁我国医院参照国内相关医院运行模式，借鉴国外有效的管理经验，以“患者管理，医护教育，质量改进，临床研究”为核心职责，开展APS急性疼痛管理服务。后，提倡我国学者通过临床研究的方法，开创符合我国国情的APS新模式。

　　[1]成燕，童莺歌，刘敏君，等.手术后患者活动性疼痛的护理评估现状[J].中国实用护理杂志，2015，31(7)：481-485.

　　[2]彭莉，黄天雯，肖萍，等.创伤骨科患者术后疼痛管理满意度及影响因素分析[J](11)：148 - 150.当代护士(中旬刊)，2014，21