多学科联合制定规范化防治路径对老年髋部骨折术后谵妄影响的研究

　　多学科联合制定规范化防治路径对老年髋部骨折术后谵妄影响的研究

　　徐晓曦

　　摘要目的探讨多学科联合制定规范化防治路径对老年髋部骨折患者术后谵妄的影响及应用效果评价，旨在降低术后患者不适及并发症的发生，为临床护理实践提供参考依据。方法选取2016年6月~ 2017年6月于本院骨科行手术治疗的78例老年髋部骨折患者为研究对象，采用简单随机化方法将其分为研究组和对照组，各39例。对照组采用常规护理，研究组采用多学科合作模式下制定的术后谵妄规范化防治路径护理方案。比较2组术后低氧血症、谵妄的发生率、谵妄持续时间、每日总睡眠时间及睡眠质量、疼痛评分以及住院时间。结果研究组术后低氧血症、谵妄的发生率均显著低于对照组，每日总睡眠时间显著多于对照组，睡眠评分及疼痛评分均显著低于对照组，住院时间显著少于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 多学科合作模式下老年髋部骨折患者术后谵妄规范化防治路径的护理方案可降低其术后低氧血症和谵妄的发生率，减轻疼痛，改善睡眠质量以及缩短住院时间，值得推广。

　　关键词：老年人;髋部骨折;谵妄;围手术期护理;多学科合作模式;防治路径

　　中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 23 - 0036 - 04

　　术后谵妄( Postoperative delirium.POD)是一种可逆的、具有波动性的急性精神错乱状态，主要表现为意识不清、注意力难以集中、感知和思维无序、记忆力衰退、情绪多变以及睡眠障碍等，是老年髋部骨折患者术后常见的严重并发症之一[1]。近期一项调查研究显示，年龄65岁及以上的髋部骨折患者术后谵妄的发生率为10%~ 50%[2]。术后谵妄的发生不仅增加了患者再骨折和假体松动、断裂、脱位的风险，还增加了患者肺部感染、电解质紊乱、深静脉血栓、褥疮和坠床跌伤等并发症的发生率[3]。如不及时预防或处理，术后谵妄将会严重影响患者的预后，延长其住院时间，增加其家庭的经济负担，严重者甚至会导致永久性痴呆，给患者及家属带来极大的痛苦。医护人员对此应该给予高度重视，并积极制定预防和处理措施。鉴于此，本科室建立了多学科合作团队，并参照美国老年医学会提供的防治老年患者术后谵妄临床指南[5]，在多学科合作模式下制定了老年髋部骨折患者术后谵妄的规范化防治路径，已应用于临床，并取得理想的临床效果。现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料选取2016年6月~ 2017年6月于本院骨科行手术治疗的78例老年髋部骨折患者为研究对象。其中男性31例，女性47例;年龄65～90岁，平均(76. 32±13. 27)岁;股骨颈骨折49例，股骨转子间骨折29例。纳入标准：年龄≥65岁;行髋部骨折手术者;术前意识清楚、无精神障碍者;对本研究知情且自愿配合者。排除标准：病理性骨折患者;非手术治疗者;术前有精神障碍者;无法正常交流、随访者。按照简单随机化原则，将入选的78例髋部骨折患者分为研究组和对照组，每组各38例。2组患者的性别比例、年龄、病情、麻醉方式、手术方式等一般资料比较差异均无统计学意义(尸>0. 05)，具有可比性，表1。本研究经本院伦理委员会批准，且患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

　　表1 2组患者一般资料的比较

　　1.2研究方法对照组采用常规护理及对症处理。研究组在常规护理的基础上，采用多学科合作模式下制定的规范化护理方案，具体制定及实施如下。

　　1.2.1 多学科合作模式的建立针对老年髋部骨折患者术后谵妄的诱导因素，由本院骨科、护理部发起，与老年病科、疼痛科、营养科、神经内科以及麻醉科建立多学科合作模式，在此模式下积极制定老年髋部骨折患者术后谵妄的规范化防治路径。

　　1.2.2多学科合作模式下术后谵妄的规范化防治路径的制定 本研究团队成员通过查阅术后谵妄的自身因素和诱发因素等相关文献，结合老年髋部骨折患者术前、术中、术后护理特点及难点，将术前时间定向紊乱、睡眠周期紊乱、疼痛刺激和术中低氧血症、输血量>1 L、低体温6项独立风险因素作为本研究中围术期谵妄的规范化防治路径方案所需改进的项目。基于此制定了规范化防治围术期谵妄的护理应对策略。

　　1.2.3术后谵妄的规范化防治路径的实施

　　1.2. 3.1术前护理评估研究组患者入院后，由本研究团队成员在常规护理评估的基础上，参照护理谵妄筛查量表进行评估，评估的内容包括急性发作情况、病情波动情况、注意力是否集中以及思维意识情况。并根据评估结果制定护理计划。

　　1.2.3.2术前氧疗同时配合呼吸功能训练研究组患者术前均进行氧疗同时配合呼吸功能训练。患者术前进行氧疗(吸氧2～3 Umin，持续30 min，2次/d)以维持维持血氧饱和度>95%，与此同时配合呼吸系统训练：在患者病情允许的前提下，将床头抬高30。，指导患者先深吸气，然后尽力把肺内气体吹进容量800～1000 mL的气球内，直至吹不出气体为止，要求患者每天吹满3—4个气球，由责任护士进行监督。研究组患者均严格按照要求完成术前氧疗同时配合呼吸功能训练。

　　1.2.3.3术中灌注平衡与体温的控制研究组患者在维持手术室室温25℃~ 26℃的基础上，术中所用冲洗液、皮肤消毒液及输液、输血，均于术前th置于37℃恒温箱中加温;术中所用手术床均铺上380C循环水毯，并于术前30 min预热;同时保持一定灌注压，收缩压维持在90 mmHg(l mmHg=0.133 kPa)以上;术中均采用面罩给氧，以保证患者血氧饱和度> 95%。研究组患者均严格实施制定的方案，术后体温均不低36℃。

　　1.2.3.4术中限制性输血已有研究表明，开放性输血方案并不能有效地提高患者术中氧分压，且术后谵妄的发生率并不低于限制性输血方案的患者，而术中输血量>1 L是谵妄发生的独立风险因素一o。基于此，研究组将能维持正常脑灌注的血红蛋白80 g/L作为输血阈值，并根据贫血症状及时调节红细胞的输注，每输入1U血红蛋白后，测定血红蛋白的浓度。研究组共有4例患者进行了术中输血，且输血量均小于l L;对照组有9例进行了术中输血，其中6例输血量大于1 L。

　　1.2.3.5术后多模式镇痛研究组患者采用多模式镇痛方案，于手术关闭切口前在手术区给予局部浸润麻醉注射罗哌卡因20 mg、生理盐水50 mL;术后根据患者疼痛程度采用静脉自控镇痛泵或者口服镇痛药进行镇痛。研究组24例患者使用了镇痛泵，选用舒芬太尼100 mg和生理盐水100 mL，设定剂量为2mUh，单次按压输注0.5 mL，锁定时间15 min，进行镇痛。采用多模式联合镇痛方案后，研究组均未临时肌内注射杜冷丁或吗啡进行镇痛。对照组32例患者使用了镇痛泵，有2例临时使用杜冷丁缓解疼痛。

　　1.2.3.6综合睡眠干预本研究从改善睡眠环境、增加感官刺激、定向管理时间、避免身体约束以及早期活动5个方面制订了综合睡眠干预措施。保持病房空气新鲜，温湿度适宜，降低科室环境噪音，夜间尽量熄灯及声音控制在40分贝以下，以改善老年髋部骨折患者术后睡眠环境;针对老年患者存在听力、视力衰退等感官功能下降的现象，待老年患者麻醉清醒，利用老花镜、助听器等辅助工具增强患者的感官刺激;针对存在昼夜睡眠紊乱现象的患者，实施睡眠限制措施，促使睡眠一觉醒周期正常化，保证昼夜节律，防止睡眠紊乱;针对长期卧床、身体受约束的患者，收集患者感兴趣的戏曲、电视剧、评书等节目内容，在白天进行播放，以缓解其焦虑的情绪，促进其规律睡眠;研究组均实施术后早期活动计划，不能自行下床活动者，由家属帮助其变换体位，每2h进行1次;可自行下床者，术后第1天在床上活动，术后第2天开始下床活动，活动时要遵循医护人员的指导意见。

　　1.3效果指标 比较2组患者术后谵妄发生率、谵妄持续时间、术后低氧血症发生率、每日总睡眠时间及睡眠质量、术后疼痛评分以及住院时间。

　　1.3.1 术后谵妄发生率本研究采用参照护理谵妄筛查量表进行评，对谵妄发生情况进行评估，评估内容包括定向力障碍、行为异常、言语交流异常、错觉/幻觉、精神运动性迟缓5个方面，每项得分范围为0~2分，总分10.分，≥2分即为谵妄。由经过统一培训的护士进行评估。

　　1.3.2术后谵妄持续时间 由经过统一培训的责任护士每日观察并记录发生谵妄患者谵妄持续时间。

　　1.3.3术后疼痛评估本研究采用视觉模拟评分法( VAS)进行疼痛评估，得分范围为0—10分，分值与疼痛程度呈正相关，即O分为无痛，10分为剧烈疼痛。

　　1. 3.4术后每日总睡眠时间及睡眠质量评估 由责任护士每日观察并记录患者24 h内的睡眠时间，并按照PSQI睡眠质量评分标准，对患者睡眠质量进行评估，PSQI量表由7项内容构成，每项按照0~3分评分，总分为0—21分，分值与睡眠质量呈负相关性，

　　1.3.5术后低氧血症发生率2组患者术后均采用指夹式手指脉搏血氧仪监测手指脉搏和血氧饱和度。动脉血氧饱和度<95 010即为发生低氧血症，由责任护士观察并记录低血氧症的发生情况。

　　1.3.6住院时间由责任护士记录并统计2组患者的住院时间。

　　1.4统计学方法所有数据均采用SPSS 17.0软件进行分析。计量资料以(i±s)表示，组间比较采用￡检验;计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用X检验。P<o.05为差异有统计学意义。< p="">

　　2结果

　　2.1 2组患者术后谵妄发生情况比较研究组39例老年髋部骨折患者中有2例术后发生谵妄，发生率为5.13%;对照组39例老年髋部骨折患者中有12例术后发生谵妄，发生率为30. 77qo.2组相比差异具有统计学意义(X2=8. 705，P=0. 003)。2组发生术后谵妄的患者，均是在术后24 h内首次发病，持续时间均为术后2—10 d，研究组平均持续时间为(3. 28±1. 12)d，对照组平均持续时间为(4. 71±1.93)d，2组相比差异无统计学意义(f=0. 998，P=0.338)。

　　2.2 2组患者术后低血氧发生率比较研究组39例老年髋部骨折患者中有2例术后发生低氧血症(动脉血氧饱和度<95%)，发生率为5.13%，通过面罩吸氧处理好转，持续时间均<6 h：对照组39例老年髋部骨折患者中有8例术后发生低氧血症(动脉血氧饱和度< 95%)，发生率为20. 51010，通过面罩吸氧、提高吸氧浓度处理好转，有3例持续时间均>6 h。2组低氧血症发生率相比差异具有统计学意义(X2 =4.129，P=0.042)。

　　2.3 -小患抒/k)i睡眠情况、疼痛评分及住院时间比较，见表2。

　　表2 2组患者术后睡眠情况、疼痛评分及住院时间比较(孑±s)

　　2.4二纰患扦f1：院期间并发症发生情况比较2组患者住院期川均术发乍闪澹奠导致的跌倒、坠床、关节假体松动或脱位等并发

　　3讨论

　　3.1术后洚奠规范化防治路径对谵妄发生率的影响 谵妄是岂{I髋部骨折患者术后常见的并发症之一，受自身因素和诱发IH素等多种冈素的影响一。老年髋部骨折患者发生术后谵妄.常表现为躁动、情绪多变、定向力障碍、感知和思维的无序、i LUL，J衰退、易激惹甚至有暴力倾向。如术后谵妄得不到及川处川!.rI『能会-jf发坠积性肺炎、压力性损伤、电解质紊乱等并发痢：，挟举ll『能导敛患者坠床、再骨折和假体松动、断裂、脱位等　喙。发牛… L有研究证实，围术期谵妄的发生约有40%瑚.J以预防的.，本研究结果显示，研究组实施多学科合作模一‘℃卜-的规范化护理方案后，谵妄发生率显著低于对照组(P<().05).表明本研究团队在多学科合作模式下制定的老年髋部骨折患学术后澹妄的规范化防治路径是可有效降低谵妄的发生j棼.这Lj本研究闭队针对术后谵妄的常见危险因素而制定的规范化防治策略密不可分。

　　3.2 术后澹安规范化防治路径对低氧血症发生率的影响 已订研究表明，低氧rfri症足澹妄的常见诱发因素之一，脑组织缺氧叫将会导敛乙酰月H碱的合成和释放减少，而多巴胺的释放增多，导散氰供和氧耗失衡，进而诱发澹妄[引。围术期进行充分氧疗…颅防术n略囊的发牛，然而常规吸氧只是减少通气不足所致低氧rfn疗.f而不能有效地改善呼吸方式紊乱和肺气体弥散障碍所敛的低氧inl.:Iii，基于此，本研究制定了氧疗同时配合吸功能训练的方案本研究结果显示，研究组术后低氧m症发牛莩渺籍低J二对照组(，’<0.05)，表明本研究团队制定的氧疗同…州合呼吸功能训练方案可有效降低低氧血症的发生率。

　　3.3 术后谵葛规范化防治路径对术后睡眠情况、术后疼痛及住l皖时州的影响既往研究表明，疼痛也是诱导术后谵妄发生的常吐Iq素之一，进行疼痛管理能有效降低术后谵妄的发生[15]。术肟剧烈疼痛小仅容易引起患者睡眠障碍，同时可引发焦虑、暴躁、4i安、恐惧等负面情绪，延缓患者康复。除术后剧烈疼痛外.K时问卧床、制动、监护噪声等因素，均可导致患者难以进入慢波睡眠的3期和快速动眼睡眠期，致使大脑皮层细胞得不到允分的休息，从而导致术后谵妄的发生。基于此，本研究团队制定了多模式镇痛和综合睡眠干预方案，结果显示，研究组术』刖冬痛评分显著低于对照组(P<0.05)，术后睡眠时间及睡眠质疑均娃著优于对照组(P<0.05)，表明本研究团队制定的多模式镇痛及综合睡眠干预方案可有效改善术后镇痛及睡眠质皱，此外，本研究结果显示，对研究组老年髋部骨折患者围术期实施多学科合作模式下谵妄规范化防治护理方案后，可显著缩短患者的平均住院时间。

　　4小结

　　目前谵妄的发病机制尚不明确，普遍认为是由多种因素共同诱导的结果，只是进行单一因素的控制和干预并不能有效预防谵妄的发生。本研究结果表明对老年髋部骨折患者围术期实施多学科合作模式下谵妄规范化防治护理方案可降低其术后谵妄及术后低氧血症的发生率，减轻疼痛，改善睡眠质量以及缩短住院时间，值得推广.但老年患者髋部骨折谵妄的发生和缓解机制仍有待进一步探讨。

　　参考文献

　　[1]胡三莲，何丹，钱会娟，等，老年髋部骨折患者的术后康复[J].上海护理，2017，17( 03)：92 - 96.

　　[2]冯雅笛，杨芳宇.2000年-2014年我国谵妄研究的文献计量学分析[J].护理研究，2017，( 23)：2922 - 2925.

　　[3]吴宗明，鲁怡然，惠耀敏，等，老年髋部骨折围手术期谵妄状态的临床分析[J].创伤外科杂志，2017，19(06)：430 -432.

　　[4]张佩霞，郭秋，张爱莲，等.前瞻性护理干预对老年患者髋部骨折术后出现谵妄的影响[J].当代护士(中旬刊)，2014.3：77 - 78.

　　[5]张宁，朱呜雷，刘晓红.美国老年医学会防治老年患者术后谵妄临床指南解读[J].中华老年病研究电子杂志，2015，34(03)：8-9.

　　[6]杨佳，简体中文版护理谵妄筛查量表评估ICU谵妄的作用[J].实用临床护理学电子杂志，2017，2(25)：165 - 168.

　　[7]魏滨，张华，徐懋，等，髋部骨折老年患者发生严重术后谵妄的多因素分析[.I]中国微创外科杂志，2017，17(01)：38 - 41.

　　[8]刘贤臣，匹兹堡睡眠质量指数[M].北京：中国心理卫生杂志社，1999:357 - 378.

　　[9]蔡正萍，老年髋部骨折患者术后肢体功能恢复的康复护理研究进展[J].当代护士(下旬刊)，2017，3:3 -5.

　　[10]Neerland BE,Krogseth M,Juliebo V,et al. Perioperative hemodynamics and risk for delirium ancl new onset dementia in hip fracture patients;A prospective follow - up study[J]. Plos One,2017,12(7):e0180641.

　　[11]马春艳，赵东阳，循证护理在老年髋部骨折手术后并发谵妄护理的应用[J].当代护士(上旬刊)，2017，9:68 - 69.

　　[12]真启云，谢军，庞剑剑，等.老年髋部骨折患者围手术期谵妄管理方案的实施及效果评价[J].中华护理杂志，2017，52( 09)：1068 - 1072.

　　[13]魏小兰，陈洁红，感染干预路径在预防老年髋部骨折手术患者肺部感染的应用效果[J].当代护士(上旬刊)，2017，5：55 - 57.

　　[14]蔡正萍.连续护理模式在老年髋部骨折患者术后的应用效果[J].当代护士(下旬刊)，2017，5：64 - 66.

　　[15]汪财霞，郭丽，何丁香，等.集束化策略预防老年髋部骨折患者术后谵妄的效果[J].安徽医学，2017，38( 02)：236 - 239.

　　[16]Zywiel MG,Hurley RT,Perruccio AV,et al.Health ec:onomicimplications of perioperative delirium in older patientii af'ter surgery for a fragility hip fracture[J].J Bone Joint Surg Am.2015,97(10)：829 -36.

　　[17]杨青凤，周菊梅.预见性护理在老年病人髋部骨折术后发生谵妄中的应用[J].全科护理，2017 ,15( 01)：48 - 50.