早产极低体重儿呼吸机相关性肺炎的预防护理

　　早产极低体重儿呼吸机相关性肺炎的预防护理

　　闭秋芳

　　摘要总结46例早产极低体重儿使用呼吸机辅助通气的护理经验，主要包括预防非计划性拔管、执行消毒隔离规范、有效的吸痰、口腔护理等。认为呼吸机相关性肺炎是使用呼吸机辅助通气的重要并发症，有效的预防对患儿生命支持有重要意义。

　　关键词：呼吸机相关性肺炎;预防;早产极低体重儿

　　中图分类号：R473. 72 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 22 - 0110 - 02

　　呼吸机的应用可使早产极低体重儿的抢救成功率显著提高，相对的生存状态也大大改善，但其带来的副作用——呼吸机相关性肺炎( ventilator associated pneumonia，VAP)却成为医院主要的获得性感染[1]。VAP是指发生于机械通气48 h或拔除气管插管48 h内的新的肺实质炎症[2]，是新生儿重症监护病房导致患儿发生医院感染、病死率增高、撤机时间延长和治疗费用增加的重要原因。因此控制VAP的发生，具有极为重要的意义。早产极低体重儿各器官形态和生理功能发育不成熟，出生后需在呼吸机辅助通气下维持正常的生命体征，但由于其免疫系统发育不够完善，机械通气极易发生感染。本研究对46例早产极低体重儿VAP进行护理，探讨早产极低体重儿呼吸机相关肺炎的预防护理措施，现报告如下。

　　1临床资料

　　选取2015年- 2017年收治入院即予呼吸机辅助通气的早产极低体重儿46例为研究对象。其中男20例，女26例;胎龄26—31周;体重700~1450 g;双胎11例，单胎24例;人院平均年龄10 min—5 h;上呼吸机天数9～28 d。入院立即拍片提示新生儿肺炎34例，一周后复查拍片提示肺炎好转32例。

　　2护理措施

　　2.1合理控制机械通气时间，预防脱管机械通气、气管插管是导致VAP的重要因素[3]。有报道称，机械通气持续时间是VAP发生危险因素，每使用机械通气1 d，可以增加1010~3%VAP发生H1，所以尽量减少机械通气的时间，好使用无创通气的方式。由于早产极低体重儿的肺部发育不完善，不能维持机体正常的循环需求，大多数需在气管插管下进行呼吸机的辅助通气。患儿出生后一旦出现呼吸困难、呻吟，应立即使用肺表面活性物质( PS)，降低肺泡表面张力，维持互相交通的、大小不同肺泡的稳定性，保持肺泡正常扩张状态，维持肺泡与毛细血管之间的正常流体静压力，防止肺水肿。患儿使用Ps后6h内禁止吸痰。患儿呼吸道分泌物较多时，需在2人配合操作下行气道护理。胶布有潮湿松脱现象时应及时更换胶布，同时清理呼吸道分泌物，保持口腔面部清洁干燥。患儿体重小，气道短，气管插管的位置较足月儿浅，执行各项护理治疗时，动作应轻柔，为患儿翻身、拍背、吸痰、穿刺、鼻饲奶等护理操作时，应调整好呼吸机管路，避免牵拉管道。

　　2.2严格执行消毒隔离规范严格控制室内人员流动，工作人员人室要更衣、换鞋、洗手。病房定时通风，温度维持在24—26cC，湿度维持在50%—60%。加强空气消毒及监测，每日用空气消毒机进行空气消毒，每月空气培养J次。用消毒液拖地、擦拭床单位等。置患儿于长颈鹿暖箱，湿化用水为无菌软化水，湿化罐每天用84消毒剂浸泡消毒，暖箱用消毒液毛巾擦洗两遍。外源性感染常见的是通过医务人员的接触传播，若不彻底洗手，极有可能在患儿之间传播细菌，所以对患儿做任何护理操作前应做好卫生手消毒，在接触患儿、患儿周围物品后严格洗手，控制感染源，避免发生交叉感染。加强医务人员对院感知识的培训，做到手卫生依从性达到100%，正确率95%以上。

　　2.3加强呼吸机管道管理呼吸环路是细菌寄居的重要部位，应适时更换呼吸机管道。有文献报道，2d更换和7d更换呼吸机管道，在细菌种类和菌落总数上没有明显区别[5]，频繁的更换管道会增加细菌侵入的机会。因此，一般情况下7d更换一次管道，在肉眼看见呼吸机管道污染(脓性分泌物、m、呕吐物)或者器械阻塞时，立即进行呼吸机管道的更换，更换后贴好管道标识，注明更换管时间。呼吸管道中的集水杯应放在整个环路的低点，避免呼吸管道中的冷凝液倒流引起患儿误吸。定期排空集水杯，倒入呼吸机冷凝水桶集中处理。使用呼吸机流量传感器的管道，流量传感器每天更换。污染的流量传感器先在水龙头下流动水冲洗干净，再用1：200多酶清洗剂浸泡半20rmn，戴一次性手套，用灭菌用水冲洗，然后自然晾干备用。2.4防止胃液反流和误吸平卧位是引起误吸危险的因素，故无体位限制者应抬高床头30～40度，防止食物反流，避免口咽部分泌物吸入。鼻饲前应回抽胃管，确保胃管的正确位置，若有残留，提示有胃潴留现象，需延长间隔时间。残留过多应报告医生，遵医嘱暂停喂养或行胃肠减压，应用胃动力药多潘立酮，促进胃蠕动。同时应注意鼻饲后30 min内不宜翻身、扣背、吸痰等操作，多巡视观察有无反流误吸。加强护理人员安全意识教育和培训，定期进行相关肠内营养相关理论及操作培训，使护理人员充分认识到反流误吸的危险性和不良后果。

　　2.5按需吸痰加强气道护理，及时有效的吸痰是保持呼吸道通畅、进行有效机械通气、减少VAP发生的有效措施，但过度频繁地吸引可刺激呼吸道黏膜，使分泌物增加，从而增加VAP发生风险，故不提倡定时吸痰。时亚平[7]认为，当患儿胸部有痰鸣音、烦躁、呼吸困难、呼吸机气道峰压升高或氧分压及氧饱和度降低或不稳定时才吸痰。吸痰时严格执行无菌操作，遵循先口腔后气道的原则。在行气管插管内吸引时，应先将导管浅部痰液吸尽，再吸深部痰液，吸痰管插入应轻柔，插入深度为气管插管插入长度加插管的接头长度，不可深插吸痰管吸引，每次吸痰时间不超过15 s，压力不超过100 mmHg。

　　2.6做好口腔护理 口咽部定值细菌误吸是机械通气并发VAP的重要机制和途径。因此，口腔护理是预防VAP的重要措施。3%的碳酸氢钠口腔清洁能有效地改善VAP的发生率。操作时患儿上半身抬高30—40。，先用吸痰器吸净口腔及咽部积聚的分泌物，然后用棉棒蘸3%的碳酸氢钠在齿龈、颊黏膜、舌面反复轻擦，至出现正常黏膜颜色为止。新生儿口腔黏膜纤弱，擦洗时动作要轻柔，避免损伤口腔黏膜或刺激咽喉部引起恶心、呕吐。

　　3讨论

　　临床上对于VAP的护理研究虽已取得一定的经验，但仍需进一步的深入探索。早产极低体重儿一出生就面临呼吸相关性感染，这迫切需要我们在临床上有更多更好的办法应对。护理工作在VAP的防治中起到了相当大的作用，护理工作做得好，在很大程度上可以减少VAP的发生，因此，作为护理人员，熟练操作呼吸机，预防患儿感染，对使用呼吸机患儿的生命健康具有重要意义。

　　参考文献

　　[1]叶春燕，韩玉昆，新生儿呼吸机相关性肺炎的预防研究进展[J].当代护士(中旬刊)，2012，19(4)：17-19.

　　[2]翟立华，王晶，重症监护病房呼吸相关性肺炎病原学研究及耐药性分析[J].中华感染学杂志，2010，20(18)：2847-2849.

　　[3]贝国平.48例婴儿肺炎的痰培养和药敏分析[J].实用儿科临床杂志，2008，16(4)：247.

　　[4]常明，杨莉，新生儿呼吸机相关性肺炎86例高危因素及病原学特点[J].中国新生儿科杂志，2008，23(5)：298-299.

　　[5]付朝阳，张焕新，宋雪民.新生儿呼吸机相关性肺炎病原茵及耐药性变迁研究[J].中国医药指南，2010，8 ( 27)：87 - 89.

　　[6]牛秀城，张树德，周素琴，等.医务人员洗手技术与手再污染研究[J].中华医院感染学杂志，1998，8(2)：88-89.

　　[7]时亚平.不同吸痰时机对气管插管新生儿排痰的影响[J].中国实用护理杂志，2005，21(2A)：12-14.

　　[8]程毅华，李红利，张婷.新生儿呼吸机相关性肺炎的预防和护理干预[J].内蒙古医学杂志，2012，44( S8)：162 - 163.