甲状腺结节内钙化灶的超声特征分析

　　甲状腺结节内钙化灶的超声特征分析

　　梅琪，雷振宇，胡 强，韩莹莹，徐祥勇

　　[摘要] 目的探讨不同分型钙化灶在甲状腺结节超声诊断中的应用价值。方法选取2013年1月至2017年2月上海市徐汇区大华医院超声影像科收治的96例患者105个钙化的甲状腺结节为研究对象，予超声检查对钙化分型，结合细针抽吸活检、手术病理，分析良、恶性甲状腺结节钙化特点。结果105例结节病理：良性44例，恶性61例;微钙化对于恶性结节诊断，差异有统计学意义(P<0.05)，粗钙化对于良性结节诊断，差异有统计学意义(P<0.05)。微钙化与粗钙化并存、周边弧形钙化不连续型结节对于恶性结节的阳性预测值较高，分别为73.3%、66.7 010;周边弧形钙化连续型结节对于良性结节的阳性预测值较高，为88.9%。结论超声检查甲状腺结节内不同类型钙化灶，对诊断甲状腺良恶性肿瘤效果明显。

　　[关键词] 甲状腺结节,超声,病理,钙化

　　2015年美国甲状腺学会( American Thyroid As-soclation.ATA)《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》明确了超声检查在甲状腺结节评估中的重要性。根据甲状腺结节的超声特征，推断其恶性风险，帮助临床医师做出是否行细针抽吸活检或[基金项目] 上海市徐汇区医学科研课题( SHXH201406)[作者单位]200237上海，上海市徐汇区大华医院超声影像科手术的决策。国内外研究发现，甲状腺结节内钙化中尤以微钙化对诊断恶性结节具有很高的敏感性及特异性。甲状腺结节内钙化的大小形态多样，类型也较多，不同类型的钙化提示良恶性倾向不同，较多学者只是把钙化分为微钙化及粗钙化，而对于其他类型的钙化或者混合型钙化的研究分析则较少。笔者将甲状腺钙化的超声特征细分为多种类型，并结合病理进行分析，期待为诊断提供更精确的线索。现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 一般资料 选取2013年1月至2017年2月上海市徐汇区大华医院超声影像科收治的96例患者共105个甲状腺结节伴钙化的病例为研究对象。其中男41例，女64例，年龄范围23~75岁，年龄(50.21 +7.35)岁。纳入标准：所有患者均经超声及病理明确诊断。排除标准：(1)未经病理明确诊断者;(2)甲状腺囊性病灶内呈点状强回声，伴后方彗星尾征者。(3)甲状腺结节超声检查未见钙化灶者。

　　1.2仪器与方法彩色多普勒超声诊断仪(德国西门子S2000)，高频线阵探头，频率设定7～12 MHz。患者取仰卧位，头部后仰充分暴露颈前区，用高频探头扫查甲状腺双叶及峡部，包括甲状腺长轴切面和短轴切面扫查。对所有病例感兴趣的区域存图多张，后由2位经验丰富的医师读片，并记录钙化的超声特征。重点观察结节内有无钙化，并根据超声图像中钙化的大小及形态分类。对105个甲状腺结节进行病理学检查，其中58个甲状腺结节行细针抽吸活检病理，47个甲状腺结节行手术病理。

　　1.3钙化的超声特征根据美国放射学会(ACR-)的TIRADS甲状腺超声词典中选择的术语，把钙化描述为局灶性强回声，定义是指和周围组织相比，结节内局灶回声增高区。本研究把钙化细分为以下6种类型：(1)微钙化：钙化直径<2 mm，包括点状钙化，砂砾样钙化;(2)粗钙化：钙化直径≥2 mm;(3)周边弧形钙化连续型：钙化位于结节周边，呈弧形或环形，钙化连续;(4)周边弧形钙化不连续型：钙化位于结节周边，呈弧形或环形，钙化不连续，甚至钙化外部可看到软组织边缘;(5)孤立钙化：钙化独立存在于甲状腺组织中，周围未见结节回声;(6)微钙化与粗钙化并存：结节内同时可见微钙化与粗钙化。

　　1.4统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用X2检验，以P<0. 05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　超声检查105例甲状腺结节钙化中，恶性61例(占58. 1%)，良性44例(占41. 9%)。微钙化结节中恶性占比高，微钙化与粗钙化并存、周边弧形钙化不连续型结节中恶性结节占比较高，对于恶性结节的阳性预测值较高，分别为73. 3%、66.7 010;粗钙化、周边弧形钙化连续型结节中良性结节占比较高，对于良性结节的阳性预测值较高，为88. 9%。其中微钙化对恶性结节，粗钙化对良性结节的差异有统计学意义(P<0.05)。孤立型钙化结节因样本量太少，不作为统计依据。见表1。

　　表1不同超声钙化特征与甲状腺结节病理关系(各类钙化中良恶性结节占比)[例(%)]

　　3讨论

　　病灶内钙化的原因是局部碱性磷酸酶升高而水解有机磷酸酯，导致局部磷酸超过3Ca2+、2P04 -的正常值，进而造成磷酸钙沉积。在组织学上，钙化可分为砂粒体和营养不良性钙化。大量研究显示，微钙化的病理基础是砂粒体，表现为由直径约50~ 70 ym的同心圆分层的磷酸钙构成，切面呈洋葱样。超微结构显示肿瘤乳头血管基底膜增厚而形成血栓，肿瘤细胞坏死而形成钙化，多数研究认为是恶性结节的征象，其是甲状腺乳头状癌的特征之一。

　　本研究中微钙化结节中恶性占85.7%，与多数研究一致。超声上显示的粗钙化多属营养不良性或退行性变钙化，多数是良性的标志。各种类型的钙化皆可出现于良性结节，但以粗钙化为常见，这与本研究的结果相符。

　　在甲状腺疾病演变过程中，钙化很常见，不论是良性肿瘤还是恶性肿瘤都有可能发生钙化。有研究认为甲状腺良性结节钙化发生在甲状腺反复交替的增生与复旧过程中，甲状腺纤维组织发生增生对甲状腺滤泡产生影响，会导致甲状腺出血或坏死，血肿被吸收，继而发生囊性病变而成为结节壁钙化及纤维隔带钙化，故以结节边缘线状、片状及弧形、蛋壳样钙化为主要表现。甲状腺恶性结节发生钙化表现则是因癌细胞快速生长、激素失调、局部供血不足、肿瘤血管和纤维组织迅速增生不平衡，乳头尖端发生局灶性、进行性梗死，引起钙盐沉积于死亡细胞从而导致钙化。有研发现恶性结节钙化是由于肿瘤自身所分泌的糖蛋白和黏多糖等物质引起的钙化。彩色多普勒超声扫描诊断钙化灶是手术治疗前临床甲状腺结节良恶性鉴别诊断的重要检查手段心。本研究101例甲状腺结节由超声诊断为结节内钙化，发现恶性结节在钙化结节中的占比58. 1%。本研究中在良恶性甲状腺结节中都有发现钙化灶，但两者的钙化灶在形态、大小和分布等方面均不相同，恶性结节中以微钙化比较多见，敏感度67.7 010，特异度95.5 010。微钙化与粗钙化并存时，笔者发现仍与恶性结节相关，阳性预测值73.3 010。组织学上，弧形钙化常沿着结节的边缘分布，恶性结节向周围侵袭性生长，破坏钙化环，导致钙化环中断不连续，甚至钙化外部可看到软组织边缘。本研究周边弧形钙化不连续型提示恶性可能，阳性预测值66. 7%。良性结节中以粗钙化多见，敏感度65. 9%，特异度47. 5%，周边弧形钙化连续型阳性预测值88.9%。据文献报道[10]，如果结节出现不连续的弧形钙化，且钙化厚度超过0.5 mm时，提示结节倾向恶性可能。本研究未系统分析弧形钙化的厚度，因为钙化后方往往伴有声衰减，影响后方组织的观察及钙化厚度的测量，对于厚度测量的精确度不可靠。孤立性钙化因例数太少，统计数据不做参考，有待进一步增加样本量统计分析。

　　综上所述，微钙化可作为诊断甲状腺恶性结节的指标之一，粗钙化则以良性结节多见，但当遇到微钙化与粗钙化同时存在于甲状腺结节中时，更倾向诊断恶性，而对于周边弧形钙化，应仔细观察钙化的连续性，若有中断，甚至看到软组织回声突出，则要警惕恶性的可能。本研究样本量较少，期待今后增加样本量进一步研究，另外本研究的部分病理是细针捕吸活检的结果，细针抽吸活检虽然被誉为术前诊断甲状腺结节的金标准，但毕竟不是组织病理学诊断，其敏感度及特异度不能做到100%。

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