急性阑尾炎并感染性休克的救治体会及临床特点分析

　　急性阑尾炎并感染性休克的救治体会及临床特点分析

　　王连涛 成海春 许美芳 温华生 董功航

　　【摘要】目的：总结急性阑尾炎并感染性休克的救治体会及分析其临床特点。方法：对笔者所在医院10年间共31例急性阑尾炎并感染性休克患者的救治经过进行总结。同时随机选取50例无感染性休克的急性阑尾炎患者作为对照组进行临床特点分析。结果：本地区急性阑尾炎并感染性休克发病率是5.2‰，青年男性占77.4%。经积极抢救，30例患者术后痊愈出院，1例患者术后死亡。其发病时间、术后肠道功能恢复时间及住院时间均长于对照组(P

　　【关键词】急性阑尾炎; 感染性休克; 穿孔

　　doi：1 0.1 4033/j.cnki.cfmr.2018.17.066 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2018)17-0138-03

　　Treatment and Clinical Analysis of Acute Appendicitis with Septic Shock/WANG Liantao, CHENG Haichun, XU Meifang, et al.//Chinese and　Foreign MedicaIResearch, 2018, 16(17): 138-140

　　[ Abstract ] Objective: To summarize the treatment experience and clinical characteristics of acute appendicitis with septic shock.Method: 31 acute　appendicitis with sept]e shock were summarized in the clinical treatment.The clinical characteristics of 50 acute appendicitis without septic shock served as control.

　　Result: The incidence of acute appendicitis with septic shock was 5.2%. in this region, young males accounted for 77.4%.After the active rescue, 30 patients　were cured and discharged after surgery, and l patient died after surgery.The time of onset, postoperative intestinal fuw.tion recovery and hospitalization were　longer than those of the control group(P<0.05).The rate of incisional infection and the rate of gangTene and perforated appendicitis were all higher than the control　group(P<0.05).The positive rate of hacterial culture in peritoneal abscess was lower than that in the control group(P<0.05).Conclusion: The incidence of acute appendicitis with septic shock is low.The majority of patients are young males.Anti-shock and anti-inflammatory treatment shall be actively carried out, then the infec.ted areas shall he removed quickly.It is c.haracterized by high gangrene and perforation rate, high rescue success rate, long onset time, high incidence of　inc.isions infec.tion, slow recovery ofintestinal function, low positive rate of bacterial c.ulture, long stay in hospital.

　　[ Key words ] Acute appendicitis; Septic shock; Perforation

　　First-author's address: Affdiated Shenzhen Shajing Hospital, Guangzhou Medical University, Shenzhen 518104, China

　　急性阑尾炎是一种普外科常见的疾病，它的病情变化多端。如果未得到及时的治疗，就会出现一系列的并发症。其常见并发症有阑尾周围脓肿和急性腹膜炎。而感染性休克是急性阑尾炎少见的严重并发症，具有病情重、进展快的特点。目前国内外的相关文献多为个案报道。现回顾性分析笔者所在医院31例急性阑尾炎合并感染性休克病例，对其救治体会及临床特点进行总结分析。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料

　　笔者所在医院2008年2月-2018年2月共诊治急性阑尾共5 908例，行阑尾切除术共5 005例。急性阑尾炎并感染性休克共31例(设为观察组)。纳入标准：术中证实为急性阑尾炎同时符合世界脓毒症大会制定的感染性休克诊断的标准：(1)体温>38℃或<36℃;(2)心率>90次/min; (3)呼吸>20次/nun或PaC02<32 mm Hg; (4)白细胞计数>12×l09/L或<4×l09/L，或未成熟中性粒细胞>0.1;(5)临床上有明确的感染和SIRS存在并出现。另随机选取50例急性阑尾炎不伴感染性休克者作为对照组进行临床特点分析。纳入标准：(1)急性阑尾炎诊断明确，不伴感染性休克。(2)行常规开腹阑尾切除术。

　　1.2救治过程

　　1.2.1术前准备观察组予快速建立两条静脉通道，先晶体后胶体以扩充血容量，改善微循环。常用晶体液有生理盐水、平衡盐溶液等;胶体液有白蛋白、羟乙基淀粉类等。予低浓度高

　　流量吸氧、小剂量静推地塞米松。对于休克失代偿患者用多巴胺维持血压。在紧急循环复苏的同时，立即使用抗生素，以三代头孢加奥硝唑为主。对照组行常规术前准备。

　　1.2.2麻醉方式及术中情况观察组据患者休克纠正程度及腹痛范围选择相应的麻醉方式及手术切口。弥漫性腹膜炎或/并中重度休克者选用全身麻醉。腹痛范围局限者且轻度休克者取麦氏切口，弥漫性腹膜炎者取剖腹探查口。阑尾切除后，腹腔脓液大于50 ml或阑尾根部处理不理想者，留置腹腔引流管。对照组据腹膜炎范围及腹腔污染情况选择相应的麻醉方式、手术切口及腹腔引流。

　　1.3观察指标

　　发病时间、术后肠功能恢复时间、腹腔脓液培养阳性率、阑尾坏疽穿孑L率、切口感染率、肠梗阻发生率、住院时间。

　　1.4统计学处理

　　使用SPSS 19.0分析数据，计量资料以(x±s)表示，采用独立样本f检验，计数资料以率(%)表示，采用r检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1治疗结果

　　观察组31例急性阑尾炎并感染性休克患者经积极抗休克、抗感染同时行阑尾切除术，术后病情得到控制。27例患者术后生命体征渐平稳。4例出现多器官功能障碍，以心脏、肺、肾损害明显，其中1例患有多种基础疾病的高龄女性，术后出现低蛋白血症、切口感染、肺部感染、脓胸，于术后21 d死于呼吸衰竭、肾功能衰竭。本组抢救成功率是96.8%(30/31)。对照组患者术后均无器官功能障碍，均痊愈出院。

　　2.2临床特点对比

　　急性阑尾炎感染性休克患者发病为5.2‰(31/5 908)，青年男性占77.4%(24/31)。结果如表1、表2所示，两组性别、年龄及肠梗阻发生率比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组发病时间、术后肠道功能恢复时间及住院时间均长于对照组(P<0.05);切口感染率、坏疽穿孔阑尾比例均高于对照组(P<0.05);腹腔脓液细菌培养阳性率低于对照组(P<0.05)。

　　表1 两组患者的一般情况

　　表2两组患者的术后恢复情况

　　3讨论

　　急性阑尾炎是一种普外科常见的急腹症。感染性休克是其少见的严重并发症。本地区发病率低，多以青年男性为主。可能与本地区以青年务工人员为主的特殊人口结构有关。目前，阑尾炎并感染性休克的发病机制仍不清楚。其可能的发病机制：(1)当阑尾化脓、坏疽时，细菌及其毒素进入血液循环，激活机体免疫防御系统陋。本组研究显示随着病程延长、坏疽阑尾的比例增加，可能引起大量细菌、毒素吸收及机体内环境紊乱。(2)在过度疲劳的情况下，机体的免疫力下降，诱发阑尾炎并迅速导致休克。(3)特殊细菌感染可能。本研究腹腔脓液培养阳率明显低于对照组，可能与术前大剂量抗生素的应用或特殊细菌感染有关。(4)阑尾血管的解剖异常，可能导致细菌或毒素快速进入血液循环。有研究显示阑尾血管的起始存在变异。

　　快速完成术前准备，在紧急循环复苏的同时立即使用抗生素。在这种情况下，如果没有有效控制感染灶，休克将继续加重，手术风险也随之增加。因此，要掌握好手术时机，尽快去除感染灶。复苏过程中密切观察患者生命体征变化，早期发现心肌损害及ARDS的发生;当大剂量快速补液时做好中心静脉压的监测，避免心力衰竭的发生;观察尿量变化，记24 h出入量;多巴胺静脉泵人时注意根据血压随时调整剂量，以小的剂量维持佳的血压41。无论是术前准备还是手术过程中，积极的休克复苏是手术能够顺利进行的重要保障。

　　术中据患者休克纠正程度及腹痛范围选择相应的麻醉方式和切口，可保证手术快速、顺利完成。术前向麻醉医生做好交班工作，减少复苏延迟的发生。术中对于腹腔渗液多、阑尾根部处理不可靠者，可留置腹腔引流管减少毒素的吸收，减少腹腔脓肿、肠间脓肿发生。同时应加强切口保护。绝大多数患者术后休克很快纠正，这也进一步说明，尽快手术清除感染灶的重要性。阑尾炎合并休克患者术后并发症较无合并休克患者的并发症多。首先，切口感染率高。可能与肠道细菌移位、机体免疫力受损及术中切口污染有关。术后予加强抗感染治疗、提高机体免疫力、密切观察切口愈合情况。其次，术后肠道功能恢复慢。当胃肠道的缺血缺氧及再灌注损伤情况下，肠黏膜肌层的收缩功能下降，可导致胃肠运动障碍。术后早期下床活动，同时在营养液中加丙氨酰谷氨酰胺可促进肠道功能的恢复。

　　综上，虽然急性阑尾炎是常见病、多发病，但也应该警惕感染性休克的发生。在积极的休克复苏保障下，尽快手术清除感染灶是关键。虽术后并发症多，但抢救成功率高。

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