不同麻醉及术后镇痛方式对老年股骨骨折患者术后认知功能的影响观察

　　不同麻醉及术后镇痛方式对老年股骨骨折患者术后认知功能的影响观察

　　肖丽芳④ 林欢②

　　【摘要】目的：探讨不同麻醉及术后镇痛方式对老年股骨骨折患者术后认知功能的效果。方法：回顾2016年2月-2017年1月84例老年股骨骨折患者并分组。对照组采用全身静脉麻醉+术后静脉镇痛泵镇痛，观察组则给予腰硬联合麻醉+术后硬膜外自控镇痛。比较两组老年股骨骨折麻醉和镇痛效果;术后疼痛评分、麻醉起效时间、镇痛药应用量;手术前后患者认知功能评分;麻醉中不良反应发生率f心动过缓、缺氧，高血压等)、麻醉后不良反应发生率(嗜睡、头晕、恶心等)。结果：观察组麻醉和镇痛效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);观察组术后疼痛评分低于对照组，麻醉起效时间早于对照组，镇痛药应用量低于对照组，差异均有统计学意义fP<0.05);手术前两组认知功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05);手术后观察组认知功能评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组麻醉中不良反应发生率及麻醉后不良反应发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：腰硬联合麻醉+术后硬膜外自控镇痛方式对老年股骨骨折患者术后认知功能的效果优于全身静脉麻醉+术后静脉镇痛泵镇痛，可减少术中和术后并发症的发生，麻醉起效快，可减轻患者疼痛，减少镇痛药使用，减轻对患者术后认知功能的不良影响。

　　【关键词】不同麻醉; 术后镇痛方式; 老年股骨骨折患者; 术后认知功能; 效果

　　认知功能障碍多发生在术后早期，研究显示，老年非心脏大手术患者术后1周认知功能障碍发生率可达到25010以上…，也有研究显示，老年股骨骨折患者术后认知功能障碍发生率可达到15%~60%o”，认知功能障碍可导致患者术后生存质量降低，康复锻炼依从性降低，需采取有效的措施进行干预。本研究分析了不同麻醉及术后镇痛方式对老年股骨骨折患者术后认知功能的效果，报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　回顾2016年2月-2017年1月84例老年股骨骨折患者并分组。观察组男29例，女13例;年龄61～85岁，平均(68.24±2.71)岁;ASA分级：I级13例，Ⅱ级20例，Ⅲ级9例。对照组男28例，女14例;年龄62-85岁，平均(68.66±2.24)岁;ASA分级：I级13例，Ⅱ级21例，Ⅲ级8例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义fP>0.05)，具有可比性。

　　1.2方法

　　对照组采用全身静脉麻醉+术后静脉镇痛泵镇痛，给予咪达唑仑(国药准字H10980025，江苏恩华药业股份有限公司)、利多卡因(国药准字H12021000，天津金耀药业股份有限公司)、芬太尼(国药准字H42022076，宜昌人福药业有限责任公司)、丙泊酚(国药准字H20123138，江苏恩华药业股份有限公司)、顺式阿曲库铵(国药准字H20133373，江苏东英药业有限公司)静脉注射，剂量分别为0.5 mg/kg.3yg/kg、1.5～2.0 mg/kg、0.2 mg/kg，麻醉诱导后给予气管插管机械通气。术中给予丙泊酚3～6 mg/(kg.min)和瑞芬太尼(国药准字H20030197，宜昌人福药业有限责任公司)0.05～0.2斗g/(kg- min)泵注，并间断给予顺式阿曲库铵维持麻醉，根据患者心率和血压对麻醉用药进行调整，必要时给予血管活性药物。手术结束前半小时停止顺式阿曲库铵应用，缝皮时停止丙泊酚和瑞芬太尼输注，连接静脉镇痛泵，镇痛48 h，镇痛液为100 ml生理盐水+25 mg多拉司琼(国药准字H20110067，辽宁海思科制药有限公司)+15 yg/kg芬太尼，速度2 ml/h。

　　观察组则给予腰硬联合麻醉+术后硬膜外白控镇痛。患侧下卧位，2～3腰椎间隙进行腰硬联合麻醉，穿刺成功后给予8—10 mg浓度0:5%丁哌卡因至蛛网膜下腔，将硬膜外导管置人备用，控制麻醉平面在第8胸椎以下，术中根据需要经硬膜外给予3—5 ml浓度0.5%罗哌卡因追加，术毕给予硬膜外自控镇痛，用200 mg罗哌卡因和100 ml生理盐水混合进行镇痛，给药速率2 mUh，镇痛时间48 h。

　　1.3观察指标

　　比较两组麻醉和镇痛效果;术后疼痛评分(VAS评分，越低越好)、麻醉起效时间、镇痛药应用量;手术前后患者认知功能评分，采用MMSE简易智力状态检查量表，0～30分，得分越高则认知功能越高;麻醉中不良反应发生率f心动过缓、缺氧、高血压等)、麻醉后不良反应发生率(嗜睡、头晕、恶心等1。显效，术中无疼痛，术后认知功能24～27分，术后疼痛0～2分;有效，术中轻度疼痛0—2分，术后认知功能18—23分，术后疼痛3～4分;无效，未达到上述标准。麻醉和镇痛总有效率=f显效+有效)/总例数×l00%[3]。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以(x+s)表示，采用￡检验;计数资料以率(%)表示，采用疋2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 两组麻醉和镇痛效果比较

　　观察组麻醉和镇痛总有效率为92.860/0，高于对照组的71.43 010，差异有统计学意义(P<0.05)，见表l。

　　2.2手术前后两组认知功能评分相比较

　　手术前两组认知功能评分比较差异无统计学意义fP>0.05);手术后观察组认知功能评分优于对照组，差异有统计学意义fP<0.05)，见表2。

　　表1 两组麻醉和镇痛效果比较

　　表2手术前后两组认知功能评分比较『分，(i±s)]

　　2.3两组术后疼痛评分、麻醉起效时间、镇痛药应用量比较观察组术后疼痛评分、麻醉起效时间、镇痛药应用量均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

　　表3两组术后疼痛评分、麻醉起效时间、镇痛药应用量比较(i±s)

　　2.4两组麻醉不良反应发生率比较

　　观察组麻醉中不良反应发生率、麻醉后不良反应发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

　　表4两组麻醉不良反应发生率比较例(%)

　　3讨论

　　老年股骨骨折患者手术治疗多采用全身麻醉，但麻醉后认知功能障碍发生率高，如何降低老年股骨骨折患者术后认知功能障碍，已经成为临床关注的重点之一。另外，老年股骨骨折患者术后早期功能锻炼是确保手术效果和术后功能恢复的关键，但受术后疼痛影响，多数患者锻炼依从性低下[4-5]。因此，加强老年股骨骨折患者术后镇痛也非常关键。相对于术后静脉镇痛泵镇痛而言，术后硬膜外自控镇痛可更有效将手术后伤害性刺激向中枢传人阻断，减轻外周和中枢敏化，发挥良好镇痛作用6-7]。MMSE量表是评价认知功能损伤的简单、高度敏感性和患者接受度高的筛选量表，研究显示，其对于术后认知功能障碍诊断的敏感性达到85010以上。和全身麻醉比较，腰硬联合麻醉可更好降低术后认知功能障碍发生率，这和全麻术后麻醉药物残留导致中枢神经细胞活性发生变化相关[8-12]。

　　本研究中，对照组采用的麻醉方式为全身静脉麻醉+术后静脉镇痛泵镇痛，观察组则给予腰硬联合麻醉+术后硬膜外自控镇痛。结果显示，观察组麻醉和镇痛效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);观察组术后疼痛评分低于对照组，麻醉起效时间早于对照组，镇痛药应用量低于对照组，差异均有统计学意义fP<0.05);手术前两组认知功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05);手术后观察组认知功能评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组麻醉中不良反应发生率及麻醉后不良反应发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

　　综上所述，腰硬联合麻醉+术后硬膜外自控镇痛方式对老年股骨骨折患者术后认知功能的效果优于全身静脉麻醉+术后静脉镇痛泵镇痛，可减少术中和术后并发症的发生，麻醉起效快，可减轻患者疼痛，减少镇痛药使用，减轻对患者术后认知功能的不良影响。

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