急性脑梗死患者静脉溶栓联合超早期神经康复的疗效观察

　　急性脑梗死患者静脉溶栓联合超早期神经康复的疗效观察

　　马灿灿，张熙斌，徐耀，徐俊，李晓波

　　摘要：目的 探讨超早期神经康复对静脉溶栓的急性脑梗死患者神经功能缺损、运动功能、平衡能力和日常生活活动能力的影响。方法 选择2016年9月～2 017年12月江苏省苏北人民医院脑科中心接受重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者50例，随机分为治疗组25例，对照组25例。2组均给予常规药物治疗。治疗组接受正规神经康复治疗方案。2组患者于溶栓前、溶栓6h、康复治疗前、康复治疗14 d和30 d分别采用美国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS)评分进行神经功能缺损评估;于康复治疗前、康复治疗14 d和30 d分别进行Fugl-Meyer运动评估量袁(FMA)、Berg平衡量表(BBS)及改良Barthel指数(MBI)评定，并记录并发症及继发障碍发生的情况。结果 2组溶栓6h、康复治疗前、康复治疗14 d和30 d NIHSS评分明显低于溶栓前(p<0.01)。2组康复治疗14 d和30 d FMA、BBS、MBI评分明显高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01);治疗组康复治疗30d NIHSS评分较对照组明显降低，FMA、BBS、MBI评分较对照组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组肩痛1例，对照组坠积性肺炎2例，体位性低血压1例，肩痛2例，肩手综合征1例，治疗组并发症和继发障碍发生率明显低于对照组(4.0% vs 24. 0%，P<o. p="" 05)。结论静脉溶栓联合超早期神经康复能改善急性脑梗死患者神经功能缺损，促进运动功能、平衡能力和日常生活活动能力的恢复，有效减少并发症及继发障碍发生。

　　关键词：脑梗死;认知障碍;组织型纤溶酶原激活物;血栓溶解疗法;康复

　　脑梗死具有很高发病率、致死率及致残率，严重影响患者日常生活。随着卒中中心认证发展和医疗体系改革，脑梗死致死率明显下降，致残率仍极高，存活者多遗留不同程度功能障碍(运动、感觉、言语、吞咽及认知障碍等)。静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗和有效脑卒中神经康复治疗是脑卒中医疗的重要组成部分，经循证医学证实为降低致残率有效的方法，这2种治疗方案若联合应用，则有望更大程度促进神经功能恢复，提高急性脑梗死康复治疗的效果。国内外对脑卒中急性期康复治疗的时机尚未统一，目前认为，早期康复干预时间为脑卒中临床症状稳定后24～72 h，超早期康复干预时间为24 h内。近年来越来越多的研究将启动康复治疗时间提前至脑卒中发病24 h内，认为脑卒中后24 h内进行超早期康复是安全可行的，可以促进患者移动能力的恢复，改善步行功能心。国外报道证实，超早期康复同样适用于静脉溶栓患者。但目前相关研究在国内鲜有报道。本研究收集50例静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者，对其进行一项关于超早期神经康复疗效的随机、对照研究，观察患者神经功能恢复情况，同时观察并发症和继发障碍发生的情况。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 选择2016年9月～2017年12月江苏省苏北人民医院脑科中心接受重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者50例，男性31例，女性19例，平均年龄(64. 76±10. 22)岁。随机分为治疗组25例，男性17例，女性8例，平均年龄(63. 52±10. 58)岁;对照组25例，男性14例，女性11例，平均年龄(66. 00±9.91)岁。入选标准：(1)符合1996年全国第四届脑血管病会议制定的缺血性脑血管病诊断标准，神经缺损症状持续>30 min; (2)发病时间窗在4.5 h内，并经头颅CT排除颅内出血，符合静脉阿替普酶溶栓治疗标准;(3)首次发病，生命体征平稳;(4)虽非首次发病，但只有本次发病才引起肢体功能障碍，生命体征平稳;(5)溶栓后仍存在肢体功能障碍。排除标准：(1)心、肺、肝、肾等器官严重疾病;(2)既往有痴呆、精神病、听力障碍，本次发病存在意识障碍、严重言语理解障碍、认知功能障碍等无法配合康复治疗;(3)近期慢性心力衰竭、心肌梗死或下肢深静脉血栓;(4)重症脑梗死、进展型脑梗死、脑梗死后出血、早期神经功能恶化;(5)骨关节疾病、骨折影响康复疗效;(6)既往脑卒中史，改良Rankin量表评分>2分;(7)患者及家属拒绝康复。患者本人或其家属签署知情同意书。2组年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、脑卒中史、短暂性脑缺血发作史及发病时采用美国国立卫生研究院卒中量表( national institutes of health stroke scale，NIHSS)评分比较，差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

　　表1 2组一般临床资料比较

　　1.2方法收集患者一般临床资料，包括性别、年龄以及脑卒中主要相关危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、脑卒中史、短暂性脑缺血发作史、吸烟)等。2组患者按0.9 mg/kg(大剂量90 mg)给予阿替普酶(爱通立)，其中10%先在10 min内静脉注射，其余90%在1 h内静脉滴注。在溶栓期间及24 h内密切观察生命体征，尤其是血压，避免一切可能导致血压增高的因素。发病24 h内复查头颅CT无出血，根据病情酌情在24 h后加用抗栓治疗，同时给予清除自由基、营养神经、调脂稳定斑块、控制危险因素等常规药物治疗，出院时制定二级预防方案，降低复发率。治疗组由神经内科医师、康复医师、技师和护理人员共同参与，进行评估并制定“一对一”系统的康复计划，生命体征平稳患者于发病24 h内后即刻启动超早期神经康复。治疗方案包括：(1)偏瘫肢体综合训练：床上良肢位的摆放、主动和被动关节活动、神经肌肉促通技术等;(2)神经肌肉电刺激;(3)站立床、坐位立位平衡、步行训练;(4)手功能作业训练;(5)运动想象疗法：双面镜子放在患者两上肢之间，给予健侧上肢活动的视觉反馈，患侧上肢同健侧上肢做相同运动;(6)日常生活活动能力训练(包括进食、穿衣、系扣、梳头、用厕等);(7)语言训练：根据语言障碍种类和严重程度确定训练方法;(8)心理疏导：入院时对患者进行认知、心理状态评定，鼓励与外界交流，在良好情绪中积极主动参与康复锻炼;(9)脑卒中健康宣教：定期举行脑卒中健康讲座，为患者及家属介绍脑卒中危险因素、二级预防和康复知识，并制定有简单床上良肢位摆放、肢体锻炼图片的康复手册;康复锻炼每次20～30 min，每周6次，以循序渐进的原则进行，锻炼前后观察患者血压和脉搏，一旦身体不适(如出现面色苍白、出冷汗、头晕等症状)或神经症状恶化等及时终止。住院期间要求家属积极参与治疗，出院后督促患者在家中自行开展简单锻炼;对照组未进行上述系统神经康复干预，仅给予床上良肢位的摆放、健康宣教及心理疏导。在治疗过程中观察2组有无并发症及继发障碍。

　　1.3 评估 2组均在溶栓前、溶栓6h、康复治疗前、康复治疗14 d和30 d进行神经系功能缺损测评;康复治疗前、康复治疗14 d和30 d进行运功能、平衡能力及日常生活活动能力测定。评估内容包括：(1) NIHSS评估神经系功能缺损，其中<8分为轻度，8～16分为中度，>16分为重度;O～2分提示神经功能缺损症状完全消失或明显好转，减少≥4分为症状好转，减少≤3分为无效，增加≥4分为恶化;(2)采用简式Fugl-Meyer运动评估量表(Fugl-Meyer assessment scale'，FMA)评定上、下肢运动功能。上肢部分包括33个项目，每项分值0～2分，满分66分，下肢部分包括17个项目，每项分值O～2分，满分34分，得分越高表示患者肢体运动功能越好;(3) Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)评定平衡能力，满分56分，分值越高表示平衡功能越好;(4)改良Barthel指数(modifled Barthel index，MBI)进行日常生活活动能力评分，满分100分，得分越高表示患者日常生活活动能力能力越好;(5)记录并发症及继发障碍发生情况，包括坠积性肺炎、体位性低血压、肩痛、肩手综合征、关节活动受限等。2组患者治疗前后由同1名医师测评。

　　1.4统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本￡检验，组内比较采用配对￡检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用Z2检验，P<o. p="" 05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 2组神经功能缺损程度比较2组溶栓前和康复治疗前NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);2组溶栓6 h、康复治疗前、康复治疗14d和30 d NIHSS评分明显低于溶栓前，差异有统计学意义(P<0.01);治疗组康复治疗14 d NIHSS评分较对照组有所下降，但差异无统计学意义(P>0.05);而在康复治疗30 d NIHSS评分较对照组明显降低，差异有统计学意义[(2.60±2. 55)分vs(4. 60±3.28)分，P<o. p="" 05，表2]。

　　表2 2组神经功能缺损程度比较(分，;±s)

　　注：与溶栓前比较，a P<o.01;与对照组比较，bp<o. p="" 05

　　2.2 2组运动功能和平衡能力及日常生活活动能力比较 2组康复治疗前FMA、BBS及MBI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);2组康复治疗14 d和30 d FMA、BBS、MBI评分明显高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01);治疗组康复治疗14 d FMA、BBS、MBI评分较对照组有所升高，但差异无统计学意义(P>0.05);康复治疗30 d FMA、BBS、MBI评分较对照组明显升高，差异有统计学意义(P<o. p="" 05，表3)。

　　表3 2组运动功能和平衡能力及日常生活活动能力比较(分，x±s)

　　注：与治疗前比较，a P<o. p="" 05<="" 01;与对照组比较，6p

　　2.3 2组并发症和继发障碍发生情况比较 治疗组肩痛1例，对照组坠积性肺炎2例，体位性低血压1例，肩痛2例，肩手综合征1例，治疗组并发症和继发障碍发生率明显低于对照组(4. 0% vs 24. 0%，P<o. p="" 05)。

　　3讨论

　　脑梗死由于脑部血液供血障碍，局部脑组织缺血中心区域发生不可逆性坏死，缺血周边有神经功能缺损、神经元仍然存活的缺血半暗带。时间窗内及时正确的静脉溶栓能够迅速溶解血栓，尽早使血管复流再通，挽救缺血半暗带神经元，是目前国内外脑血管病指南惟一公认的有效治疗方案，可显著改善缺血性脑卒中患者近期经功能水平。然而大部分患者仅仅依靠单纯溶栓等药物治疗是不能达到随意正常的运动功能，因此我们在对患者进行溶栓治疗的同时，便要想到如何以大程度减低其神经功能缺损和提高日常生活活动能力。目前研究认为，脑缺血后神经功能缺损恢复和改善的理论基础为神经可塑性和功能重组。神经康复能促进多种神经营养因子的表达，刺激突触增生和树突芽生，促进脑侧支循环建立，有利于神经纤维和神经细胞功能恢复及运动功能改善，是脑梗死组织化管理模式中不可缺少的关键环节，是惟一始终决定远期神经功能的影响因子，在改善单纯溶栓治疗患者运动功能中同样发挥极为重要作用[4,6-8]。在一项大鼠脑缺血模型中研究发现，接受药物和康复训练治疗组4周内功能改善比接受单一治疗的对照组更明显，说明康复训练联合药物治疗模式，促进脑卒中后功能恢复[9]。目前，有关何时为脑梗死康复干预佳时机尚未达成共识，多数学者认为，干预越早，神经功能恢复越好。一项动物模型实验结果显示，与晚期康复比较，早期康复增强神经可塑性和皮质重组[10]。新指南推荐脑卒中患者病情稳定(生命体征稳定，症状体征不再进展48 h)应尽早介入康复治疗为I级推荐，A级证据[11]。Sundseth等[12]研究指出，脑卒中后24～48 h即开始康复治疗，更有利于患者神经功能恢复。近几年国外多项研究将脑卒中康复干预时机提前至脑卒中发病24 h内，并没有增加不良结果，治疗安全可行，且终促进患者行走功能的恢复[2-3]。另外，研究还发现，脑卒中后长期卧床减低患者功能恢复潜力，特别是神经肌肉功能和平衡功能恢复，增加坠积性肺炎、深静脉血栓、压疮等并发症，缺乏运动则增加废用综合征。误用综合征、关节脱位、肌肉萎缩、肩痛等继发障碍[13]。超早期康复可以有效避免或减少上述并发症及继发障碍发生，为后续恢复期康复创造良好条件。Di Carlo等研究强调缺血性脑卒中后早期运动(<48 h)显著提高患者6个月的生存。

　　本研究结果显示，2组溶栓6 h、康复治疗前、康复治疗14 d和30 d NIHSS评分明显低于溶栓前，康复治疗14 d和30 d FMA、BBS、MBI评分明显高于治疗前，差异有统计学意义，说明静脉溶栓可以改善患者神经功能缺损、运动功能、平衡能力及日常生活活动能力，且随着时间推移，疗效越明显。治疗组康复治疗14 d FMA、BBS、MBI评分较对照组有所升高，但差异无统计学意义;康复治疗30 d FMA、BBS、MBI评分较对照组明显升高，差异有统计学意义，说明超早期神经康复能改善脑梗死偏瘫肢体运动功能、平衡能力及日常生活活动能力，提高溶栓疗效，加速患者神经功能全面恢复。患者早期活动可能会出现体位性低血压等不良反应，尤其在老年人、脑血管疾病、糖尿病患者中更容易出现。本研究显示，治疗组均未出现病情恶化，说明超早期神经康复治疗安全可行，这可能与我们严格掌握适应证及治疗过程严密观察有关。本研究结果还发现，对照组中有1例伴心房颤动的高龄患者出现体位性低血压，肩痛、肩手综合征等出现较多，说明超早期康复治疗能有效减少并发症及继发障碍。

　　综上所述，超早期神经康复在脑梗死静脉溶栓后功能残障治疗中安全可行，两者共同参与，可大程度地改善患者神经功能，有效避免继发障碍，促进随意的、协调的、分离的正常运动模式建立，更好地提高生活质量。临床医务工作者应该重视超早期康复，做好风险预测，并将其推广应用于其他急性脑卒中患者，严格遵守循序渐进、个体化康复治疗原则，做到始终密切监测，一旦发现病情恶化及时终止康复训练。由于本研究选取患者排除重症脑梗死，且样本量有限，得出的结论有一定局限性，这亟待本课题组在今后的研究中，扩大患者样本量进一步更深入探讨。

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