缺血性脑卒中患者急性高血压反应与脑卒中后认知功能障碍的相关性研究

　　缺血性脑卒中患者急性高血压反应与脑卒中后认知功能障碍的相关性研究

　　杨翠，樊凡，王庆松

　　摘要：目的 探讨首次缺血性脑卒中患者急性高血压反应(acute hypertensive response，AHR)与脑卒中后认知功能障碍( post-stroke cognitive impairment，PSCI)的相关性。方法 连续纳入2015年1月～2017年12月在成都军区总医院神经内科住院的发病≤24 h的首发急性缺血性脑卒中患者170例，根据AHR定义分为AHR组118例，非AHR组52例。根据患者简易智能状态检查量表(MMSE)评分分为PSCI组91例，非PSCI 79例。发病后3个月对患者进行认知功能评估。结果 AHR组认知功能障碍发生率明显高于非AHR组(64. 4% vs 28. 80/，P<0. Ol)。AHR组MMSE总分[(20. 23±4.87)分vs (24. 29±4.78)分，P=0.000]、即刻回忆[(1.97士0.80)分vs(2. 69士0.61)分，P-0.000]、注意力和计算力[(3.02±1. 57)分vs (3. 60±1.62)分，P=0. 030]、延迟回忆[(1.19±0. 91)分vs (1. 87±0.93)分，P=0.000]、视空间能力[(0.31±0. 46)分vs (0. 54±0.50)分，P=O. 005]明显低于非AHR组。与非PSCI组比较，PSCI组收缩压、平均动脉压、脉压差、脑卒中后肺部感染、AHR发生率、AHR持续时间、改良Rankin量表评分明显升高，差异有统计学意义(P<o. p="" 05，p<o.="" ahr是psci的危险因素，早期监测和干预可能改善脑卒中后患者的认知功能。

　　关键词：卒中;高血压;认知障碍;糖尿病;高脂血症

　　急性缺血性脑卒中不仅具有高发病率、高致残率、高复发率和高病死率的特点，还可导致脑卒中后认知功能障碍(post-stroke cognitive impairment，PSCI)、焦虑、抑郁、睡眠障碍、疲劳等一系列神经血管功能障碍，严重影响患者预后[1]。其中，PSCI发生率为24%～69. 8%，不仅严重影响患者生存质量，还明显缩短患者生存时间，是近年来国内外脑卒中研究和干预的热点和重点[2]。正如2015年<世界卒中日宣言》明确提出，脑卒中防治要“从关注脑卒中残疾转变到关注脑卒中后认知”[3]。作为脑卒中后6个月内出现认知功能障碍诊断标准的一系列临床综合征，PSCI的相关影响因素众多，致病机制繁杂且不明确，严重影响对PSCI的有效防治。虽然我国新近发布的《卒中后认知障碍管理专家共识》中明确指出，PSCI的主要影响因素包括高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素及脑卒中本身，而控制脑卒中相关危险因素、减少脑卒中发生、延缓脑卒中进展，则是PSCI防治的根本方式[2]。但是，由于目前尚缺乏针对性大型临床研和相关循证依据，PSCI相关预警指标与有效防治手段仍亟待探讨。近年来对急性高血压反应(AHR)在脑卒中预后中的作用渐引起关注。研究显示，高达75%急性缺血性脑卒中患者在发病时血压≥140/90 mm Hg(l mm Hg=0. 133 kPa)，而急性期血压水平高低与脑卒中后运动、感觉恢复密切相关。作为脑卒中后功能损伤中常见的PSC1，AHR与它是否也存在相关性，相关研究报道较少。因此，本研究进一步探讨急性缺血性脑卒中后AHR与PSCI的相关性。

　　1 资料与方法

　　1-I研究对象 连续纳入2015年1月～2017年12月在成都军区总医院神经内科住院的发病≤24h的首发急性缺血性脑卒中患者284例，根据排除标准排除100例，失访14例，实际入选170例。根据AHR定义分为AHR组118例，男性76例，女性42例，平均年龄(62. 47±10. 59)岁，非AHR组52例，男性35例，女性17例，平均年龄(62. 42±10. 03)岁。根据患者简易智能状态检查量表( MMSE)评分分为PSCI组91例，非PSCI组79例。入选标准：(1)符合全国第四届脑血管病学术会议《各类脑血管病诊断要点》确诊的缺血性脑卒中;(2)有明确界定的脑卒中症状和体征;(3)首次发病;(4)人院时窦性心律。排除标准：(1)无法完成检查者;(2)既往有认知功能障碍史;(3)神经影像显示，慢性小血管病变或脑实质病变;(4)有严重心、肝、肾、肺等影响患者预后的系统性疾病;(5)颈动脉狭窄≥7096; (6)有严重焦虑、抑郁及精神障碍疾病者[5-6]。本研究经成都军区总医院伦理委员会批准，所有患者或其法定监护人签署知情同意书。

　　1.2方法收集患者人口学特征，性别、年龄、教育程度、体质量指数，血管危险因素(高血压，高脂血症，糖尿病，吸烟，饮酒)，临床数据包括MRI、美国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS)评分，改良Rankin量表(mRS)评分，由具有资质的神经专科医师采用盲法采集。

　　1.3 AHR评估 由经过培训的护士使用水银血压计在患者发病24 h内监测非瘫痪侧前臂仰卧位收缩压和舒张压2次并记录，每次间隔5 min。AHR是指症状发作24 h内相隔5 min.2次测量血压均显示收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hgc7]。

　　1.4认知功能评估 认知功能评估在患者发病3个月后由接受培训并通过考核的医务人员采用MMSE评分进行评估。该表对定向力(时间、空间)、回忆能力(即刻回忆、延迟回忆)、注意力和计算力、语言能力和视空间能力5个认知域进行检测，共30个问题，每个问题回答正确计1分，回答错误或不知道计0分，总分为0—30分。MMSE总分≤17分(文盲)，≤20分(小学)，≤24分(中学及以上)界定为认知功能障碍[8]。

　　1.5统计学方法采用SPSS 16.0统计软件，计量资料以王士s表示，组间比较采用独立样本f检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用Z2检验，采用二分类多因素logistic回归分析，并采用2种模型：模型I(年龄、教育程度、收缩压、平均动脉压、脉压差、AHR、AHR持续时间、mRS评分)、模型Ⅱ(在模型I中的变量加上脑卒中后肺部感染)，P<0. 05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 AHR组与非AHR组一般临床资料比较 2组性别、年龄、体质量指数、人院NIHSS评分、教育程度、吸烟、饮酒、高血压、高脂血症、糖尿病、3个月后mRS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。AHR组收缩压、舒张压、平均动脉压、脉压和脑卒中后肺部感染率明显高于非AHR组，差异有统计学意义(P<o. p="" 05，p<o.="" 01，表1)。

　　2.2AHR组与非AHR组认知功能障碍比较AHR组与非AHR组认知功能障碍患者分别为76例(64.4%)、15例(28.8%)。AHR组认知功能障碍发生率明显高于非AHR组(P<.01)。AHR组MMSE总分、即刻回忆、注意力和计算力、延迟回忆、视空间能力明显低于非AHR组，差异有统计学意义(P<o. 05，pO. 05，表2)。

　　表1 AHR组与非AHR组一般临床资料比较

　　非AHR组 项目 (52例) P值

　　表2 2组认知功能障碍比较(分，i±s)

　　非AHR组 AHR组 项目 P值

　　(52例) (118例)

　　2.3 PSCI组与非PSCI组一般临床资料比较

　　PSCI组与非PSCI组性别、年龄、舒张压、体质量指数、入院NIHSS评分、教育程度、吸烟、饮酒、高血压、高脂血症和糖尿病比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与非PSCI组比较，PSCI组收缩压、平均动脉压、脉压差明显升高，脑卒中后肺部感染、AHR持续时间、AHR发生率、mRS评分明显升高，差异有统计学意义[28. 6% vs 3.8%，P-0.000;(2. 38±2.02)dvs (1. 47±1.99)d,P一0.003;83. 5%训5 53. 2%，P一0.000; (2. 70±1.10)分vs(2. 39±0.85)分，P-0. 043，表3。

　　2.4 多因素logistic回归分析 以是否发生PSCI作为因变量，按照模型进行分析。多因素logistic回归分析显示，脑卒中后肺部感染、AHR为PSCI发生的危险因素，并且AHR为PSCI发生的独立危险因素(OR -3. 835，95%CI:1. 844～7.976，P-0. 000，表4)。

　　表3非PCSI组与PSCI组一般临床资料比较

　　非PSCI组 PSCI组 项目(79 P值

　　(79例) (91例)

　　男性[例数(%)]55(69.6) 56(61.5) 0.270

　　年龄(岁，;±s)

　　收缩压(mm Hg，x±s)

　　舒张压(mm Hg，x±s)

　　平均动脉压

　　(mm Hg，x土s)

　　脉压差(mm Hg，x±s)

　　体质量指数

　　( kg/m2，x±s)

　　人院NIHSS评分

　　(分，x±5)

　　教育程度[例数(%)]

　　文盲

　　小学

　　中学及以上

　　吸烟[例数(%)]

　　饮酒[例数(%)]

　　高血压[例数(%)]

　　高脂血症[例数(%)]

　　糖尿病[例数(%)]

　　脑卒中后肺部感染

　　[例数(%)]

　　AHR[例数(%)]

　　AHR持续时间

　　60. 89土9. 99

　　142. 34±23. 34

　　85. 84士14. 29

　　133. 28±20. 54

　　56. 51±16. 66

　　63. 52士10. 70

　　154. 00土21. 33

　　89. 73士14. 22

　　141. 06 je19. 41

　　64. 27±16. 89

　　0. 101

　　0. 001

　　0. 078

　　0. 012

　　0. 003

　　25. 13±1. 86 24. 75±1. 79 0. 178

　　5. 34±2. 87 6. 25±3. 53 0.070

　　36(45. 6)

　　36(45. 6)

　　47(59. 5)

　　27(34. 2)

　　47(59. 5)

　　8 (10. 1)

　　12(15. 2)

　　42(53. 2)

　　1. 47±1. 99

　　0. 558

　　12(13. 2)

　　28(30. 8)

　　51( 56. 0)

　　48(52. 7) 0. 377

　　29(31. 9) 0. 749

　　57(62. 6) 0. 675

　　14(15. 4) 0. 308

　　22 ( 24. 2) 0. 144

　　26(28. 6) 0. 000

　　76(83. 5) 0. 000

　　2. 38士2. 02 0. 003

　　mRS评分(分，i士s) 2.39士0. 85 2.70士1. 10 0.043

　　表4多因素logistic回归分析

　　项目OR值 95%CI P值

　　模型I

　　AHR

　　模型Ⅱ

　　4. 463 2. 198～9. 065 0. 000

　　脑卒中后肺部感染 7. 391 2.076～26. 311 0.002

　　AHR 3.835 1.844～7. 976 0.000

　　3讨论

　　PSCI发生率高且起病隐匿，增加脑卒中病死率的同时，也严重影响患者日常生活活动能力和社会功能。既往研究表明，脑卒中后3个月PSCI发病率高。故本研究选取脑卒中后3个月为观察时间点，并在170例急性缺血性脑卒中患者中筛查出91例PSCI患者(53.5%)，该比例与国内外多位学者的结果相似[101。此外，我们研究发现，与非PSCI组比较，PSCI组收缩压、平均动脉压、脉压差、脑卒中后肺部感染、AHR持续时间、AHR发生率、mRS评分明显升高，进而再行多因素logistic回归分析显示，AHR为PSCI发生的独立危险因素。

　　本研究发现，118例患者出现AHR(69. 4%)，与其他研究结果相似，其与发病后3个月PSCI发病风险显著相关，并且主要表现在即刻回忆、注意力和计算力、延迟回忆、视空间能力的损伤。AHR认知功能相对较差的机制可能是：(1)脑卒中后高血压使脑血管处于高负荷，并进一步导致血管内皮损伤，加速血管硬化和脑缺血;(2)脑卒中后血压升高，脑血流灌注调节能力受损，血流量下降，引起脑组织缺血、缺氧，导致或加重认知功能损害;(3)脑卒中后高血压损害脑血管自动调节功能，损伤脑白质区小动脉结构，引发继发性脑缺血，破坏皮质及皮质下联系结构，影响信息传递，导致认知功能障碍。

　　本研究还发现，AHR组脑卒中后肺部感染率较非AHR组明显升高，并且脑卒中后肺部感染也是PSCI的危险因素。急性缺血性脑卒中患者并发肺部感染可达20.O%。与本研究结果基本一致(17.1%)。急性脑卒中患者并发肺部感染，会加重病情，并严重损害患者神经功能康复，甚至危害患者生命。既往研究表明，感染会引起患者认知功能障碍，故脑卒中后肺部感染也可能是PSCI的危险因素[12]。脑卒中后肺部感染可能与脑卒中后机体处于应激状态有关。而AHR可能就是过度应激反应的重要表现之一。所以，AHR可能对于病情发展存在一定程度的预警作用，它或许能提示，临床积极采取相应措施预防脑卒中后并发症，如脑卒中后肺部感染等，并进一步降低PSCI发生率或减轻认知功能障碍程度。针对发生AHR的急性缺血性脑卒中患者早期是否需要进行人为降压处理，迄今为止的多项临床研究尚无一致结论[13]。

　　综上所述，PSCI发病隐匿，并容易逐步进展为脑卒中后痴呆[14]。而我们研究也第一次提出了AHR的发生预示了缺血性脑卒中患者出现认知功能减退、生活质量下降的风险增加，因此，及时监测评估急性缺血性脑卒中患者AHR或可作为预警PSCI发生的监测指标，而积极干预AHR或可降低PSCI的发生，相关工作有待进一步深入探讨。

　　本研究为单中心研究，样本量不大，研究过程中也未探讨降压措施与达标时间、脑卒中病变部位及病变大小、脑卒中后运动功能状态与焦虑抑郁等混杂因素交互作用对认知功能的影响，今后有待多中心、大样本临床试验进一步探讨。

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