子宫颈腺性病变61例临床特征分析

　　子宫颈腺性病变61例临床特征分析

　　黄爱娟 李晓伟 李明珠 赵丽君 赵超 

　　【摘要】 目的 分析子宫颈腺癌的临床特征，寻找早期发现宫颈腺癌的诊断线索。方法 回顾性分析2011年1月至2015年12月北京大学人民医院诊治的61例官颈原位腺癌和浸润性腺癌患者的临床病理资料。结果 61例患者中，按照2009年国际妇产科联盟( FIGO)分期，原位腺癌6例，I a期6例，Ib期33例，Ⅱa期9例，Ⅱb期6例，Ⅲ期1例;有症状就诊者占70.5%( 43/61)，无明显症状体检发现者占29.5%( 18/61);液基细胞学检查( TCT)提示鳞状细胞异常或腺细胞异常者占69.2q0( 27/39)，高危型HPV阳性率81.8%( 27/33);宫颈呈结节状息肉状或桶状等改变者占80.3%( 49/61)，无明显改变者占19.7%( 12/61)。在12例原位腺癌和Ia期腺癌患者中，8例合并鳞状上皮病变，均为阴道镜下取活检发现;7例有细胞学检查结果，其中细胞学正常2例，腺细胞异常1例，鳞状上皮异常4例;阴不规则出血2例;2例宫颈肥大;Ib期腺癌及以上宫颈腺癌患者中合并鳞状上皮病变者为20.4c70( 10/49)。结论 腺性病变伴随鳞状上皮细胞异常概率较大，尤其是当细胞学或HPV检测异常，及时转诊阴道镜。

　　【关键词】宫颈腺癌;宫颈腺上皮病变;早期诊断

　　宫颈癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤。随着宫颈细胞学在官颈癌筛查中的有效应用，宫颈鳞状上皮癌前病变获得了早诊早治，降低了宫颈鳞癌的发病率，然而宫颈腺癌的发病率在近年有增加趋势，腺癌在宫颈癌中所占比例上升至10%～20%.特别是35岁以下年轻患者的数量明显增加[1]。早期宫颈腺性病变，尤其是原位腺癌( adenocarcinoma in situ，AIS)无特异性的临床症状和体征，官颈细胞学对于官颈腺性病变敏感性差，早期发现腺上皮癌前病变困难，如何早期发现宫颈腺性病变、减少漏诊和误诊是临床工作的难点。本文回性分析61例宫颈腺性病变患者的临床特点及细胞学、高危型HPV检查结果，以寻找早期诊断子宫颈腺性病变的线索。

　　资料与方法

　　1.一般资料：收集2011年1月至2015年12月在北京大学人民医院诊治的61例官颈腺性病变患者临床病理资料，患者年龄28～74岁，中位年龄48岁。按照国际妇产科联盟( FIGO) 2009年分期：0期(原位腺癌)6例，I a期6例，Ib期33例，Ⅱa期9例，Ⅱb期6例，Ⅲ期1例。其中≤Ia期12例中有7例体检发现，8例宫颈外观无异常。

　　2.细胞学检查：采用液基宫颈细胞学( liquid basedcytology，LBC)技术对子宫颈脱落细胞进行细胞学检查。细胞学结果的报告形式：采用2001年的子宫颈细胞学分系统-the Bethesda system(TBS)分类系统。报告为鳞状细胞异常或腺细胞异常者定义为细胞学阳性。

　　3.HR-HPV检测：采用第二代杂交捕获技术(HC-Ⅱ;德国Qiagen公司产品)检测HR-HPV DNA，混合检测13种HR-HPV型别，包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型。对于检测结果>1斗g/ml者判定为HR-HPV阳性。

　　4.观察指标：患者的临床症状和体征及病理学结果。临床症状主要有阴道不规则出血、接触性出血、阴道排液、白带异常、腹胀、腹痛等定义为有症状;妇科检查主要表现为宫颈结节状或息肉状肿物、宫颈肥大内生型呈桶状增大等宫颈异常改变定义为体征异常;无异常改变包括宫颈光滑，官颈柱状细胞外移或宫颈黏膜炎。

　　5.统计学分析：采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，不同宫颈腺性病变的期别之间临床症状、体征、细胞学、HPV检测结果及是否合并鳞状上皮病变分布的差异性采用卡方检验，P< 0.05认为差异有统计学意义。

　　结 果

　　1.临床特征：61例患者中，年龄20～49岁33例，50～69岁25例，70岁以上3例。有症状就诊的占70.5%( 43/61)，其中原位腺癌2例，I a期及3例，Ib期22例，Ⅱ期及以上16例;体检发现者占29.5%( 18/61)，其中原位腺癌4例，Ia期3例，Ib期11例，无Ⅱ期及以上病例。≤I a期(包括原位腺癌6例)和≥I b期两组就诊原因比较，≤Ia期体检发现的明显多于≥Ib期，差异有统计学意义( P=0.015)。妇科检查官颈外观异常者80.3%( 49/61)，外观无明显改变者占19.7%( 12/61)，其中原位癌4例，I a期4例，I b期4例，无Ⅱ期及以上病例。≤I a期和≥Ib期两组宫颈外观是否异常，差异有统计学意义(P<o.ool)。见表1。< p="">

　　2.辅助检查

　　(1)宫颈细胞学检查：61例患者中，非典型腺细胞(官颈管来源)9例，腺癌2例。≤I a期和≥Ib期两组细胞学异常比较，差异无统计学意义(_P=0.64)。

　　(2)高危型HPV检测：61例患者中，27例HPV阳性中，原位腺癌6例，Ia期5例，I b期12例，Ⅱa期2例，Ⅱb期2例。HPV阴性18.2c70( 6/33)，其中原位癌0例，I a期0例，I b期5例，Ⅱ期以上2例。≤Ia期和≥Ib期两组HPV阳性率比较，差异无统计学意义(P=0.06)。

　　表1 61例患者的一般资料陋(%)]

　　3.合并鳞状上皮病变情况：61例病例中，合并鳞状上皮病变18例，合并神经内分泌瘤1例。原位腺癌和I a期腺癌12例中，8例合并鳞状上皮病变，均为阴道镜发现;例有细胞学检查结果。细胞学正常2例，腺细胞异常1例，为AGC，鳞状上皮异常4例，HSIL 2例，ASC-H 1例，ASC-US 1例;体检发现4例，白带增多2例，阴道不规则出血1例，接触性出血1例，6例宫颈外观无异常，2例宫颈肥大。阴道镜诊断6例为宫颈HSIL，2例未见明显病变，行宫颈搔刮术。病理诊断C：IN3 2例，CGIN3 1例，CIN3合并CGIN33例，腺癌2例。4例行锥切，4例直接手术。≤I a期和≥Ib期不同期别宫颈腺癌合并鳞状上皮病变比例比较，差异有统计学意义。(P≤0.05)。见表2。

　　4.治疗方式：61例患者中，单纯手术30例，单独化疗4例，手术+化疗27例。手术方式包括宫颈锥形切除术2例，子宫颈广泛性切除术1例，全子宫+双附件切除9例，子宫次广泛切除术3例，子宫广泛性切除术42例。

      表2不同程度宫颈腺性病变合并鳞状上皮病变情况[n(%)]

　　讨 论

　　宫颈腺癌早期诊断率低，究其原因可能与宫颈腺上皮病变常发生于宫颈管内和(或)宫颈腺体的隐窝部位，宫颈脱落细胞学、阴道镜检查及活检均不易发现病变组织;腺上皮病变较鳞状上皮相对少见，细胞学及阴道镜诊断的经验不足，阴道镜下图像改变不典型，呈现多样性，目前的判读标准也不统一。受取材和判读制约，导致富颈腺癌早期诊断困难。本研究共61例腺癌，原位癌及Ia期镜下浸润癌共12例，仅占19.7%。分析其低原因，可能与多种因素有关，宫颈腺癌发病因素复杂，目前尚不很明确，除了和HPV感染有关，可能还与过早性生活、性生活紊乱、多产及口服避孕药等有关。所以当HPV阴性时容易被忽略。另外与细胞学筛查敏感性较低、阴道镜检查者缺乏经验、病变大小及位置等因素有关。汪一琳等01回顾433例宫颈癌患者的临床资料，其中68例为腺癌，365例为鳞癌，研究中宫颈鳞癌术前确诊率达到98.08%，而宫颈腺癌术前确诊率仅为69.12%，认为宫颈腺癌和鳞癌的临床表现没有差异性，相当比例的宫颈腺癌患者妇科检查无明显异常，这可能是导致术前漏诊的重要原因。腺上皮内病变术前诊断更低。杨淑丽等01分析了106例子宫颈腺上皮内瘤变病例，手术前宫颈活检的腺上皮病变诊断率仅为22.8%( 23/106)，其余的均是宫颈锥切或是全子宫切除后的病理诊断。

　　1.早期宫颈腺癌筛查：细胞学虽有很高的特异性，但仍存在一定比例的漏诊率，尤其是腺癌，对宫颈腺上皮病变的检出率较鳞状上皮病变低，是由于病变通常位于颈管内，在进行宫颈细胞学采集时，若仅采集宫颈表面的细胞进行检查，容易增加漏诊的概率。而且细胞学检查有一定的假阴性率，本文假阴性率为30.8%，与金鑫红等H1报道的28.57U/o相似。.与鳞状上皮细胞癌一样，HPV也是子宫颈腺癌的主要致病因素。高达94%宫颈腺上皮病变与人乳头状瘤病毒感染有关。本资料高危型HPV检测阳性率为8 1.8%。米兰等报道官颈原位腺癌高危HPV的阳性率为84.2U/o。提示TCT联合高危型HPV检测作为筛查手段，利于早期发现官颈腺上皮病变。

　　宫颈腺癌发病早期，患者往往无任何明显临床症状，部分患者宫颈表面保持良好光滑性，但实质上宫颈管内已经开始发生病变，或者已经存在小的浸润癌。对于无症状官颈无改变的患者，临床容易忽略宫颈癌筛查。即使出现临床症状时，与宫颈鳞癌相比也无特异性。汪一琳等01分析了58例的宫颈腺癌365例宫颈鳞癌的临床症状，妇科检查，两组临床症状无差异性。宫颈腺癌组妇科检查中宫颈赘生物、宫颈桶状增大、官颈光滑、子宫增大所占比例高于宫颈鳞癌组(P<0.05)。张婧等报道北京大学第一医院近十年住院的99例宫颈腺癌患者的发病趋势和特点做统计，将官颈腺癌的发现途径进行了分组比较，结果发现症状就诊组临床分期、肿块直径、肌层浸润较体检就诊组均明显升高，差异有统计学意义[9]。结合本组资料患者就诊原因，其中体检发现的占29.50/0，有症状就诊70.5 010。≤I a期的共12例病例中，体检发现的7例，比例明显高于有症状就诊。临床上碰到白带增多及阴道出血的患者应进一步检查。当妇科检查发现官颈赘生物，肥大子宫增大时应考虑有无宫颈腺癌。即使没有症状和宫颈改变，也应定期行宫颈癌筛查。

　　2.早期特征：腺性病变常与鳞状上皮病变合并存在。宫颈腺体上皮内肿瘤( CGIN)多与宫颈上皮内瘤样病变CIN并发，据杨淑丽等报道76.4c70的腺上皮病变合并有官颈上皮内瘤变CIN。也有文献报道，在460/o～72c70的官颈原位腺癌存在}昆合病变，多见的是合并鳞状上皮病变CN3[9]。本研究中，诊断的早期宫颈腺癌(原位癌和I a期)12例中，有8例( 8/12 66.7%)合并鳞状上皮病变。这8例均为阴道镜发现，但阴道镜诊断无1例为腺性病变，6例阴道镜诊断为宫颈鳞状上皮的高级别病变，2例未看到明显的病灶，其中1例行颈管搔刮发现宫颈腺癌，1例诊断性锥切发现为宫颈腺癌。一定程度说明阴道镜下腺性病变图像不典型，阴道镜大夫识别经验不足。I b期别后宫颈腺癌中合并鳞状上皮病变的仅为20.4%( 10/49)，且两者有统计学差异，可以说早期腺癌合并鳞状上皮病变时更容易被发现。这可能是细胞学更容易发现共存的鳞状上皮异常，这些细胞更有可能分布于子宫颈表面。如果在颈管内，鳞状上皮病变可能更靠近腺上皮病变而被采集到。因此，对于细胞学提示腺细胞异常，或细胞学、阴道镜、病理提示HSIL的患者应注意有无同时伴随腺上皮的异常，必要时需进行颈管腺上皮的评价，对于高度可疑者建议行官颈诊断性锥切术以明确诊断。

　　综上所述，官颈腺癌早期诊断率低，妇科大夫在临床上要关注宫颈腺上皮病变，定期以细胞学和HPV作为官颈癌筛查有利于检出腺上皮病变。发现宫颈胞学异常，包括腺细胞和鳞状上皮异常。当临床上出现阴道排液、白带增多宫颈呈结节状息肉状桶状改变，组织糟脆，直接转诊阴道镜，在阴道镜指导下多点活检。当细胞学提示高度病变阴道镜下未发现病变，转化区移到官颈管内，行宫颈管搔刮，颈管搔刮阴性必要时诊断性宫颈锥切有利于发现腺性病变。

　　参考文献

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　　[2]汪一琳，吴霞，狄文，官颈腺癌与宫颈鳞癌的临床特征分析[J].实用妇产科杂志，2015，31(2):150-152.

　　[3]杨淑丽，孑L为民，吴玉梅，等.子宫颈腺上皮内瘤变诊断方法的探讨[J].中华妇产科杂志，2013，48(5):344-347.

　　[4]金鑫红，翁珂，王珊珊，等.49例宫颈腺癌临床病理及诊断分析[J].温州医科大学学报，2015，45(4):290-294.

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　　[9]Mayeaux EJ Jr.Cox JT.现代阴道镜学[M].魏丽惠，译，北京：北京大学医学出版社，2016:343.