宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产后子宫切口憩室的疗效及安全性

　　宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产后子宫切口憩室的疗效及安全性

　　关俊霞，周少静邢台市任县医院妇产科，河北邢台055150

　　摘要：目的研究宫腹腔镜联合手术用于剖宫产后子宫切口憩室( PCSD)的临床疗效及安全性。方法选取2015年4月-2017年4月邢台市任县医院收治，且被诊断为剖宫产PCSD的患者120例，随机分为A、B两组。A组：宫腹腔镜联合手术治疗;B组：传统经阴道手术治疗。观察两种术式的临床效果及安全性。结果A组手术操作时间长于B组，而术中出血量少于B组，且术后月经时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后并发症差异无统计学意义(P>O. 05)。A组治疗有效率高于B组(P<0.05)。结论宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产后子宫切口憩室，临床效果突出，安全性保障高。

　　关键词：宫腹腔镜联合手术;子宫切口憩室;疗效

　　中国图书分类号：R719.8文献标识码：B文章编号：10014411( 2018) 11-2612 -03;doi:10. 7620/zgfybj.j.issn.I O01 -4411. 2018.11.71

　　据报道，我国的剖宫产率逐年上升，已经占到分娩孕妇总人数的50%~60%。随着剖宫产手术增加的同时，也存在很多隐患。部分确诊为切口憩室的患者进行病史询问，往往经历过剖宫产手术。研究表明，剖官产术后子宫憩室( PCSD)的患病率呈逐年递增趋势。PCSD是剖宫产的严重并发症。PCSD一般发生在剖官产术后，由于子宫下段的切口部分愈合，其他部分愈合不良，切口与官腔相通的位置出现凹陷∞3。随着剖宫产率的提高，诊断方式的完善，PCSD的发病率也有所增加，已引起临床工作者的关注。PCSD的患者往往会出现一系列的临床症状，对生活质量产生影响。本研究探讨官腹腔镜联合手术的疗效及安全性。

　　1资料与方法

　　1.1 资料来源 选取2015年4月-2017年4月邢台市任县医院收治的PCSD患者120例为研究对象，年龄23—46岁。按人院次序分为A、B两组。A组采用官腹腔镜联合手术治疗，B组采用传统经阴道手术治疗。两组患者在年龄、孕周、孕次、距末次剖宫产时间、病变程度和临床表现等一般资料方面比较，差异无统计学意义(JP>0.05)，具有可比性。见表1。所有患者均获得知情同意，并经院医学伦理委员批准。

　　1.1.1纳入标准①临床表现：术前月经周期正常，无异常症状。剖宫产术后，患者月经周期正常，但出现月经期延长、淋漓不尽，经量明显增多，出现痛经等典型症状H1;②经阴道超声、子宫输卵管造影术、官腔镜，必要时选用磁共振成像等技术手段明确诊断的患者;③缺损分度为中度和重度的患者。中度缺损：5—9 mm;重度缺损：>9 mm。

　　1.1.2 排除标准 ①剖宫产前月经周期不规则;②放置过宫内避孕器具;③存在其他导致不规则出血的子宫病变。

　　表1两组患者基线资料比较(i±s)

　　病变程度 临床表现

　　分组 例数 年龄(岁) 孕周(周) 孕次(次) 墨孝答鬻

　　) 中型 重型%蒜孬≯ 痛经 不孕

　　A组 60 34. 58+5. 45 36. 83+3. 30 2.40+1. 05 1.53 +0. 77 35 25 40 17 3

　　B组 60 34. 75+4. 04 37. 47+3. 03 2. 43+0. 95 1. 43+0. 83 37 23

　　t值 -0.190 -1.871 -0.183 0.684 0.139

　　P值 0. 849 0. 064 0. 855 0. 495 0. 709

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1宫腹腔镜联合手术治疗A组：患者进行全身麻醉手术，人工气腹。使用官腔镜定位，进一步确定患者的憩室位置。探寻子宫切口的凹陷位置，观察凹陷缺口部位，可看到少量陈旧性血液。在腹腔镜配合下进行手术，去除憩室。在患者停止出血后进行缝合手术，再通过官腔镜观察憩室消失情况。

　　1.2.2传统经阴道手术治疗B组：首先通过水分离方式分离患者的膀胱宫颈空隙。在膀胱腹膜处反折基金项目：邢台市科技局课题( 2016ZC052)膀胱，观察憩室并清除内部积血，清除干净后进行缝合手术。在患者阴道内放置24 h碘纱后再取出。术前0.5 h及术后72 h，所有研究对象口服抗生素，达到预防感染的目的。所有患者均采用双层缝合，缝和线材质和粗细均一致。于术后1、3、6个月3个时间段对所有患者进行电话及门诊随访。随访的主要内容为患者的月经情况，包括月经周期和持续时间。术后3个月嘱患者行阴超复查，查看子宫下段瘢痕处是否发生改变。

　　1.3观察指标

　　1.3.1 围手术期临床指标评价手术前后经期时间、手术操作时间、术中出血量、术后并发症发生情况。1.3.2疗效判定标准。 ①治愈：经期<7 d，B超提示子宫下段瘢痕处液性暗区消失;②好转：经期较前缩短2d以上，但经期仍>7 d，B超提示子宫下段瘢痕处液性暗区消失或缩小;③无效：经期较前无明显变化或经期缩短<2 d，B超提示子宫下段瘢痕处液性暗区范围无缩小;④复发：术后3个月症状治愈或好转，但术后6个月时症状又恢复同前，B超提示子宫下段瘢痕处液性暗区仍存在。

　　1.4统计学分析采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料(i±s)表示，采用两独立样本￡检验，计数资料以(%)表示，采用Pearson进行差异性分析，P<o. p="" 05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 两组患者围手术期临床指标比较 两组治疗前月时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后并发症比较差异无统计学意义(JP>0.05)。A组手术时间长于B组，但术中出血量少与B组，治疗后经期周期缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

　　表2两组患者围手术期临床指标比较(i±s)

 　　2.2 两组手术治疗效果比较 两组患者进行术后疗效比较，A组有效率高于B组，差异有统计学意义(Z= -2. 209.P<o. p="" 05)。见表3。

　　表3两组手术治疗效果比较[例(%)]

　　3讨论

　　近年来临床上越来越多的产妇选择剖宫产，使得PCSD发生的概率也在逐年上升口3，此并发症受到广泛关注。PCSD归因于剖宫产伤愈合不良，导致先前剖宫产瘢痕发生小凹陷或凹陷。产妇的剖宫产次数、试产时间、后位子宫和缝合方式等都是引起PCSD的危险因素。临床症状结合成像检查可以确诊PCSD。阴道异常出血、痛经和不孕是PCSD的主要临床表现。然而，在诊断前应排除子宫内膜多发性、子宫内膜增生、外源性激素的使用、血液系统疾病和子宫内膜癌等病症。

　　在憩室的形成机制上，临床上认为可能是由于在实施剖官产手术过程中，缝合时子宫下段切口处的肌肉组织薄厚情况不一，导致切口的上下边缘组织复位不良。如果切口缝合的过于紧密，则会出现切口部位的血液供应减少，导致出现组织缺血性坏死而形成憩室。PCSD的出现会影响患者的生活质量，严重时会危及生命，应及时就医进行治疗。

　　PCSD的治疗有两种方法，即采用药物治疗和手术治疗。对于轻度的患者且无明显临床症状或轻微临床症状的患者可进行保守治疗，使用口服避孕药来抑制促卵泡激素和黄体生成激素的分泌，保持内源性雌激素在早期卵泡期状态。然而，一些接受口服避孕药治疗的患者的症状并没有变化。此外，口服避孕药的不良反应和长期治疗限制了其广泛的临床应用。也有一些中、重型患者，由于种种因素未接受手术治疗，而采用药物治疗。虽然用药后经期会缩短，但是一旦停药，症状仍然反复发作。采用药物治疗PCSD不能从根本上消除憩室的存在[10]。对于中、重度患者或不孕患者，应与患者进行有效沟通，积极采用手术治疗。

　　经阴道手术被广泛应用于临床，优点体现在治疗微创、有效。此术式适用人群较为广泛，包括有生育要求者。经阴道手术治疗PCSD不仅可以解决异常子宫出血的症状，还可进行子宫缺陷修复，除此之外还可牢固子宫肌层。研究表明，经阴道手术憩室修复率高，临床症状可明显缓解，经阴道手术对于PCSD具有一定疗效。张先华等[12]研究中也证实，对采用经阴道手术的患者进行追踪随访具有较好的近期疗效。但是此法在临床中具有一定的局限性，剖宫产患者的阴道没有经过扩张，阴道较为狭窄，视野暴露较差，因此在阴道内进行手术操作具有挑战性。此时，术者在进行阴道手术时，应注重手术技巧的把握，能够定位憩室的准确位置。除此之外，术者应具备丰富的临床经验，以应对术中的突发状况。经阴道手术还需结合官腔镜完成手术，保障顺手有效进行，以提高手术的成功率[13]。

　　腹腔镜下治疗PCSD可缝合子宫前壁和浆膜层，对于盆腹腔粘连的问题可以得到改善，因此在临床手术中运用具有一定前景。官腔镜可以对PCSD的患者进行诊断，在进行手术的过程中发挥着指引的作用，手术效果确切，技术日趋成熟。将宫腹腔镜手术联合，在治疗PCSD上具有一定优势。宫腹腔镜联合手术优点体现在：可以直视下操作，便于找到病灶区

　　域，并在官腔镜下可进行有效引导，易于掌握憩室的位置、大小，腹腔镜引导下切除憩室，并能行细致地缝合憩室，所有手术完成后，可再次通过官腔镜进行确认，从而降低术中、术后并发症的发生，提高手术的安全性。官腹腔镜联合手术对患者进行检查，有助于提高手术操作的准确性，疗效较好，运用此手术方式可显著提高临床疗效，能够有效修补PCSD，并且手术具有较高的安全性。

　　采用宫腹腔镜联合手术治疗PCSD用时较长，两种术式结合能够精确定位，手术的成功率得到了提高，手术安全系数也得到了保障。预防PCSD的发生极为重要[14]，对行剖官产的患者应进行宣教和指导，若术后经期延长或下腹部酸痛应及时就诊，做到及早诊断及早治疗.

　　参考文献

　　[1]龙娜，李瑾，麦慧芬，等，炔雌醇环丙孕酮治疗剖宫产术后子宫切口憩室37例疗效[J].实用妇产科杂志，2015，3l(9)：714 -716.

　　[2]王伟.官腹腔镜联合手术在剖宫产术后子宫切口憩室中的应用体会[J].中医临床研究，2016,8(27)：123-124.

　　[3]Vikhareva _Osser 0, Valentin L Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section[J]. BJOG, 2010, 117( 9)：1119 -1126.

　　[4]Tower AM, Frishman GN. Cesarean scar defects: an underrecognized cause of abnormal uterine bleeding and other gynecologic complications[J].J Minim Invasive'Gynecol, 2013, 20 (5): 562-572.

　　[5]张文悫，宫腹腔镜联合诊治剖官产切口憩室23例临床分析[J].中外医疗，2015，34 (15): 34-35.

　　[6]陈玉清，常亚杰，姚书忠.阴式手术在子宫切口瘢痕憩室治疗中的应用[J].中华妇产科杂志，2012，47 (8)：626-628.

　　[7]吴益桃，夏何伟，曾宪瑞.剖宫产术后子宫瘢痕憩室经阴道手术治疗的临床分析[J].中国医疗前沿，2011，6(5)：51-52.

　　[8]陈翠英.剖官产后子宫切口憩室的原因及临床处理方法分析[J].白求恩医学杂志，2016，14 (3)：346-347.

　　[9]陈静.官腔镜在子宫切口憩室治疗中的效果分析[J].中国继续医学教育，2015，7 (15)：53-54.

　　[10]农美芬，陈海宁，王小燕，等，经阴道超声对剖官产术后子宫切口憩室的诊断价值[J].中国实用医药，2013，8(13): 69-71.

　　[11]Luo L,Niu G,Wang Q, et al.Vaginal repair of cesarean section scar diverticula[J].J Minim Invasive Cynecol, 2012, 19 (4):454-458

　　[12]张先华，陈哲，费梦.官腹腔镜联合手术与阴式手术治疗剖官产术后子宫切口憩室的效果比较[J].中国综合临床，2015，31 (1)：63-66.

　　[13]Flynn C, Oxley J,McCullagh P,et al.Primary high-grade serous ca-rcmoma arising in the urethra or urethral diverticulum:a report of 2 cases of an extremely rare phenomenon [J]. Int J Gynecol Pathol, 2013, 32 (1): 141-145.

　　[14]徐大宝，何亚琼，刘慧，官腔镜手术治疗剖官产子宫切口瘢痕缺陷[J].南方医科大学学报，2010，30 (2)：394-396.

　　[15]Giampietro G,Gabriele C, Daniela N,et al_Surgicalhysteroscopic treatment of cesarean-induced isthmocele in restoringf ertility prospectivestudy [Jl.J Minim Invasive Gynecol, 2011, 18 (2):234-237.

　　[16]李雪萍，官腔镜在月经异常改变诊断中的作用[J].中国现代医生，2010，48 (22)：89-90.