官腔镜与腹腔镜子宫壁间肌瘤剔除术的手术学特点

　　官腔镜与腹腔镜子宫壁间肌瘤剔除术的手术学特点

　　姜艳萍，张印星，殷旭光 黄石市中心医院妇科，湖北黄石435000

　　摘要：目的对比官腔镜与腹腔镜子宫壁间肌瘤剔除术两种手术方式的手术学特点，为临床治疗方式的选取提供参考。方法选取2012年3月- 2014年3月黄石市中心医院收治的90例子宫壁间肌瘤患者基本资料进行叫顾性分析，按手术方式分成官腔镜组(行官腔镜子宫壁间肌瘤剔除术)和腹腔镜组(行腹腔镜子宫壁间肌瘤剔除术)，每组各45例。比较两组手术指标、术后愈合情况、妊娠结局。结果①官腔镜组在平均手术时间和术中出血量、m红蛋白下降水平几项手术指标方面比较差异均有统计学意义(均P<o. 05).、②官腔镜组患者术后肌层愈合速度较腹腔镜组快，两组术后1个月、3个月、6个月的肌层完全愈合率差异有统计学意义(p0.05).③官腔镜组患者成功妊娠率低于腹腔镜组，但差异无统计学意义(P>0.05)，妊娠丢失率官腔镜组低于腹腔镜组，差异有统汁学意义(P0.05)。结论官腔镜与腹腔镜子宫间壁肌瘤剔除术均具有良好的效果，但前者术后肌层恢复较快，妊娠率较高，更适合需要保留生育功能且有近期生育计划的患者。

　　关键词：官腔镜子宫壁间肌瘤剔除术;腹腔镜子宫壁间肌瘤剔除术;手术学特点

　　中国图书分类号：R737. 33文献标识码：B文章编号：1001-4411(2018)11-2591 -03;doi: 10. 7620/zgfybj.j.issn.1001 -4411. 2018.11.63

　　子宫肌瘤属于良性肌瘤，主要采取手术方式治疗，由于发病部位为女性重要的生殖器部位，因此有生育需求的患者对手术后能否保留生育功能十分重视。官腔镜与腹腔镜子宫壁间肌瘤剔除术是当前临床上治疗子宫肌瘤的主要手术方式，对两种手术术后疾病复发和妊娠结局等预后方面仍有较大的争议。本研究对比官腔镜与腹腔镜子宫壁间肌瘤剔除术两种手术方式的手术学特点，旨在为临床选取治疗方式提供参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料来源 选取2012年3月-2014年3月黄石市中心医院收治的90例子宫肌瘤患者临床资料进行回顾性分析，按手术方式分宫腔镜组和腹腔镜组，每组各45例。官腔镜组患者年龄23~33岁，平均( 26. 75 +4. 23)岁;剔除肌瘤数目1~3个，平均(1. 52+0.37)个;肌瘤直径32~56 mm，平均(41. 23+8. 61)mm。腹腔镜组患者年龄24~33岁，平均( 26. 91+4. 31)岁;剔除肌瘤数目1~3个，平均(1. 61+0. 28)个;肌瘤直径31~58 mm，平均(41. 55+8. 46) mm。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(均P>O. 05)，具可比性。

　　1.2方法官腔镜组患者均接受官腔镜下子宫肌瘤电切术，手术方法：使用垂直电切对瘤体进行环形切割，用双极依次划开子宫黏膜、肌层，使肌瘤朝官腔方向凸出，在肌瘤侧方行对称交替环旋切割，待肌瘤成“菱形”后使用卵圆钳将其取出。腹腔镜组患者均接受腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，手术方法：使用缩官素于肌瘤和肌壁相接处注射，使用单极电钩依次划开子宫浆膜和肌层，找到瘤体并用抓钳钳夹住，钝性分离后将其剥除，对于无法直接剥除的较大肌瘤先使用旋切器将其切碎后再全部取出。

　　1.3 观察指标 比较两组手术指标：手术时间、术中出血量和血红蛋白下降水平;术后1个月、3个月、6个月、12个月肌层愈合情况;随访36个月，观察两组患者术后妊娠结局(成功妊娠率、妊娠丢失率、剖宫产率和自然分娩率)。

　　1.4统计学分析采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用[例(%)]百分比表示，并行疋2检验，计量资料以(x+s)表示，并行￡检验，以P<o. p="" 05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 两组各项手术指标比较 两组在平均手术时间和术中出血量、血红蛋白下降水平几项手术指标方面比较差异均有统计学意义(均P<o. p="" 05)。见表1。

　　表l两组患者手术指标比较(i±s)

　　2.2两组肌层愈合情况比较官腔镜组患者术后肌层愈合速度较腹腔镜组快，宫腔镜组愈合情况均优于腹腔镜组，两组术后1个月、3个月、6个月的肌层完全愈合率差异均有统计学意义(均P0.05)。见表2。

　　2.3 两组妊娠结局比较两组患者均为育龄期妇女，且均有生育要求，术后对所有患者进行36个月的随访。官腔镜组成功妊娠为66. 670/0(30/45)，妊娠丢失率为0. 00%，剖宫产率为60.00010 (18/30)，自然分娩率为40. 00% (12/30);腹腔镜组成功妊娠率为77. 78%(35/45)，妊娠丢失率为14. 63%(6/41)，削官产率为71. 43%(25/35)，自然分娩率为28. 57%(10/35);官腔镜组患者再次妊娠率高于腹腔镜组，但差异无统计学意义(X2=1. 38，P>0. 05，)，妊娠丢失率低于腹腔镜组，差异有统计学意义(疋2 =5.67，PO. 05)。

　　表2术后两组患者肌层愈合情况比较[例(%)]

　　3讨论

　　子宫肌瘤为良性肿瘤，发病率较高，随着医疗技术的进步和人们健康意识的提高，对无症状的子宫肌瘤也可以准确诊断，我国子宫肌瘤发病率约50. 00%15II。H前，临床上对子宫肌瘤的发病原因尚未有确切的说法，主要认为是局部生长因子、性激素和正常肌层细胞病变等多种复杂原因相互作用导致的，子宫肌瘤主要通过手术手段治疗。相关研究表明，采用子宫肌瘤剔除术治疗后决定患者妊娠结局的关键是手术有无穿过子宫壁，而子宫肌壁和子宫肌瘤两者的位置关系能够影响手术有无穿子宫壁，决定手术治疗的难度。临床上对子宫肌瘤的分型也是按照两者的位置关系进行划分的，传统划分方式将其分为黏膜下子宫肌瘤、子宫肌壁间肌瘤、浆膜下子宫肌瘤3种;以子宫肌层和黏膜下子宫肌瘤两者位置关系作为划分标准又分为3个类型：带蒂黏膜下肌瘤为0型;无蒂黏膜下肌瘤且肌瘤朝肌层扩展程度在50. OOc70以下为I型;无蒂黏膜下肌瘤且肌瘤朝肌层扩展程度超过50. 00%为Ⅱ型。2010年FIGO对子宫肌瘤的划分方式为新的子宫肌瘤分型方法，以子宫肌壁和子宫肌瘤两者位置关系作为划分标准[8-9]，包括混合瘤、非黏膜下肌瘤、黏膜下肌瘤，用0~8个数字将其划分为8个类型，0表示有蒂黏膜下肌瘤;1表示内凸在50. 00%以上的黏膜下肌瘤;2表示内凸在50. 00%及以下的黏膜下肌瘤;3表示子宫内膜覆盖在表面的肌壁间肌瘤;4表示完全性肌壁I间肌瘤;5表示外凸为.50. 00%及以下的浆膜下肌瘤;6表示外凸在50. 00%以上的浆膜下肌瘤;7表示有蒂浆膜’F肌瘤;8表示其他较特殊的子宫肌瘤，包括寄生瘤、官颈肌瘤等。同时累积浆膜层、子宫内膜的混合瘤以两个数字用“一”符号连接后标志，前面的数字所表示的意义是肌瘤和子宫内膜两者的关系，后面的数字表示肌瘤和浆膜的关系。比如“2-5”示肌瘤朝宫腔内凸，超浆膜外凸，但小于直径的50. 00%。子宫壁间肌瘤即属于2-5型肌瘤，同时适用于官腔镜手术和腹腔镜手术两种手术方式[10]。但是对于两种手术方式的治疗效果方面，临床上仍持有不同的观点，争议较大。

　　官腔镜电切术和腹腔镜剔除术均为近年来新研究的手术方式，手术均辅助使用特殊的医疗器械完成一系列的操作，包括剔除和取出肌瘤、缝合创面等。两种手术方式的共同特征是具有微创、痛苦少、术后恢复速度较快等优点，对子宫肌瘤的治疗均有较理想的效果。在子宫肌壁间肌瘤的治疗中，两种手术方式手术学特点各有优势，在手术时间、术中出血量和血红蛋白下降水平几项手术指标方面差异有统计学意义，官腔镜手术方式与腹腔镜手术方式相比手术用时更短、术中出血量更少、血红蛋白水平下降更少，更具有优势。本次研究腹腔镜手术方式手术用时较多的原因可能有以下几方面：①腹腔镜手术需要进行创面的缝合，官腔镜手术无此步骤;②在腹腔镜手术中，对于较大的肌瘤需要将其切碎后取出，因此会加手术时间;③手术操作的娴熟程度也会影响手术时间。

　　子宫肌层与生殖功能有密切的关系，在非孕期，内膜下肌层会进行周期蠕动，对精子的输送、经期脱落子宫内膜和官腔内微生物的排出以及清除非常重要。除此之外，子宫内膜下肌层是子宫细胞因子生成的主要部位，有数量较多的免疫细胞分布，相比子宫外肌，其生殖功能、增殖分化功能更强。本研究中，腹腔镜组患者妊娠丢失率较高的原因是，该组患者术后肌层愈合较慢，增加了短时间内再次妊娠后子宫破裂的风险，从而导致不良妊娠结局。因此，有近期生育计划的患者更适合选择官腔镜手术，在手术结束后避孕6个月，而采取腹腔镜手术的患者在手术结束后应采取12个月的避孕措施，改善妊娠结局。

　　综上所述，官腔镜与腹腔镜子宫间壁肌瘤剔除术均具有良好的效果，但前者术后肌层恢复较快，妊娠率较高，更适合需要保留生育功能且有生育计划的患者。

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