精细化管理在医院用药安全管理中的应用

　　精细化管理在医院用药安全管理中的应用

　　谭晓青蔡湘音

　　摘要目的探讨精细化管理在医院用药安全管理中的应用与效果。方法在医院配置药物阶段、发送药物阶段、护士给药阶段、病区药物存放环节和药理学知识的培训方面进行精细化管理。结果精细化管理前护士给药前发现接近错误事件占6.60/0.给药阶段错误占比93.4%：精细化管理后护士给药前发现接近错误事件占比61.1%，给药阶段错误占比36.9%，改变有统计学意义(P<0.05)。精细化管理前，B级药物错误伤害事件占比3.3%、D级伤害级别占比53.3%、E级伤害事件15.0%;精细化管理后,B级药物错误伤害事件占比63.10、D级伤害级别占比7.1%、E级药物错误伤害事件2.0010，改变有统计学意义(P<0.05)。结论在医院用药过程中应用精细化管理，可以有效地降低用药差错发生率，降低患者用药差错伤害级别。

　　关键词：精细化管理;药物管理：安全管理

　　中图分类号：R197.323 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018)18-0172-04

　　用药错误是医院常见医疗差错。在美国每年大约98000人因用药错误而死亡。在澳大利亚每年大约有1%的患者由于用药错误而受到伤害。我国也有研究报道药物管理与使用错误占护理不良事件的38010[4]。因此，防止用药差错是医院质量管理重点之一。所谓精细化管理，就是利用数据化、标准化、程序化手段，促使各组织单元持续、协同、精准、高效运行。现广泛用于医院护理管理中，取得了很好的效果。住院患者用药流程主要包括：医嘱阶段、发药阶段、配送阶段、给药阶段4个环节，任何一个环节出现问题都会造成患者用药错误。某三级医院将精细化管理应用到住院患者用药流程中，取得了很好的效果。现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料某三级医院共开放床位600余张，病区22个，日平均住院患者约500人，住院部病区护士230余人，药房工作人员25人，后勤支持中心15人。选择2011年1月-2013年12月全院给药错误数据作为基线值，选择2013年1月-2015年12月全院给药错误数据作为给药流程精细化管理后的对比数据，评价精细化管理的效果。

　　1.2方法

　　1.2.1配置药物精细化管理建立静脉药物配置中心，把分散在各病房的静脉药物配置全部统一到配置中心，由接受过无菌技术操作培训后的药师，在达到百级水平的层流工作台和生物安全工作台集中配置静脉输液液体。改变住院患者口服药的分发包装，由口服药片剂集中放置在药杯里改为单剂量分餐密闭半透明包装，药袋表面注明患者信息、药名、剂量、服用时间和二维码等。所有药物包括滴眼等外用药都贴有患者信息和用法。

　　1.2.2发送药物精细化管理采用整理箱运送已经配置好的液体，整理箱外标识具体病区和批次，所有整理箱采用尼龙扎带锁定，运到病区后再由护士剪断尼龙扎带。早批次为8点30分配送到病区，其他时间段每隔th运送一批。中心药房发放药物采用药物运送车，分病区分床号运送至病区。

　　1.2.3护士给药精细化管理规范护士核对方式和核对流程。护理部制定患者身份识别流程，规范护士使用住院登记号和姓名两种身份识别方式进行核对，规定身份核查流程及核查语言，督促严格执行。定期检查患者手腕带的佩戴率和护士使用两种身份识别方式核查患者身份的正确率。借助PDA扫描二维码，提高身份识别的准确率。

　　1.2.4病区药物存放精细化管理所有病区备用药品需要经过科室负责人申请并注明申请理由，交由药事管理委员会讨论通过后，病区才能备药，并规定全院除了ICU和急诊病区外，不允许备用高浓度电解质注射溶液。所有病区备药施行基数管理，必须班班有交接记录，每周有效期管理记录，如使用必须有使用记录并及时补充。药师定期检查病区备用药管理情况并进行评价，评价结果与科室负责人年终考核结果关联。

　　1.2.5药理知识精细化管理完善药物使用手册和使用指引。护理部和药剂科联合制订出详细的药物使用手册和使用指引，印刷成册发至临床科室使用。另外，信息科和药剂科合作在医生工作站医嘱开具界面，把所有药物的电子版说明书全部链接至信息系统，只要点击就可以浏览该药的药物说明书，方便查询。

　　1.2.6安全文化塑造精细化管理 医、护、药联合召开工休座谈会，联合查找系统问题、解决问题、追踪改进效果。医院出台奖励政策，鼓励医务人员上报不良事件并分享，从不良事件中发现系统的漏洞，获取下一步的改进信息，使用药安全管理形成一个持续改进，不断提升安全系数的质控环路。

　　1.3评价方法

　　1. 3.1用药差错不良事件分类所有不良事件都是护士在不良事件上报系统里直接上报，提取2010年1月- 2012年12月精细化管理前数据与2013年1月-2015年12月精细化管理后的数据进行比较，从用药差错事件发生的构成比和用药差错伤害分级进行比较。用药差错分类根据美国医院药师协会( ASHP)制定的预防用药错误指南的12项分类法进行分类。

　　1.3.2用药差错伤害分级用药差错伤害分级参照美国国家用药失误通报及预防协调审议委员会( The National CoordinationCouncil for Medication Error Reporting and Prevention,NCCMERP)标准，分为A-I共9级。A级为差错隐患，B-D级为轻型伤害，E-I级为严重伤害。

　　1.4统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行数据的统计分析，采用X2检验评价精细化管理前后结果，等级资料采用非参数检验。设定P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1精细化管理前后用药流程不同阶段不良事件发生构成比实施精细化管理后，护士上报不良事件的意识和发现安全隐患的能力大幅提升。精细化管理前，护士共上报不良事件共315起，用药差错60起，占比19.lc/o，其中给药阶段差错占比93.4%。精细化管理后，护士共上报不良事件701起，用药差错198起，占比28.3%，但绝大部分给药差错事件在给药前被发现，给药阶段不良事件仅占36.9u/o。实施精细化管理前后，不同阶段用药差错构成比差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

　　表1精细化管理前后用药不同阶段不良事件发生构成比比较n(%)

　　2.2用药差错不良事件分类 用药错误类别增加错误患者类别，共发生10个错误类别。精细化管理前排前三的错误类型分别是剂量不当、错误患者、剂型错误，分别为25.0%、23.40/0和15.00/0，精细化管理后排前三的错误类型分别是药物调配错误、处方差错和剂量不当，分别为43.9%、19.2%和7.6%。实施精细化管理前后，不同药物错误类别之间差异有统计学意义。见表2。

　　表2精细化管理前后用药错误分类情况比较

　　2.3用药差错伤害分级结果精细化管理前B级药物错误伤害级别占比3.3%、D级伤害级别占比53.3%、E级伤害级别占比15.0%;精细化管理后，B级药物错误伤害级别占比63.10/0、D级伤害级别占比7.1%、E级伤害级别占比2.0%。实施精细化管前后，用药差错造成伤害分级的差异有统计学意义。见表3。

　　3讨论

　　3.1精细化管理可以提高用药的正确性 正确用药指患者在正确的时间接受了正确的途径、正确的剂量和与医嘱一致的药物。住院患者的用药过程主要包括开具医嘱、药师配置、护工配送和护士给药4个阶段，任何一个环节出错都有可能导致患者用药错误的发生。通过分析2010年1月- 2012年12月发生的60起用药错误，发现在给药阶段发生差错多见，共54起，占比达90.0%。其中用药剂量不当多，占25.0%，其次为患者错误、剂型错误，分别为23.4U/o、15.0%。这与国内外研究结果一致。经过规范静脉用药和口服药物的配置、强化训练护士核对能力和药理学知识等精细化管理，2013年1月- 2015年12月上报的198起用药差错中，给药阶段发生差错73起，占比36.9%，比精细化管理前大幅下降。63.lu/o的用药差错护士给药前被护士发现并纠正，避免了用药错误的发生。见表1。精细化管理，就是通过各种管理方法和手段将管理工作的每一个执行环节做到精确化、数据化，核心内容是落实责任、规范行为。副应用精细化管理在医院药品物流管理过程中，结果提示可以提高用药的安全性。本研究结果也提示在用药的各个阶段实施精细化管理，可以使患者接受正确用药的比例大幅上升。3.2精细化管理可以提高护士发现用药错误隐患的能力。

　　研究结果显示，提高护士的药学知识与身份核查的规范性，可以降低不良事件的发生率。本次研究结果也显示，通过培训护士的药理学知识和身份核查方法，规范护士工作行为后，护士发现药师调配药物错误和医生处方差错的比例比精细化管理前提高，实施精细化管理前仅为4起，占比6.6%，管理后为125起，占比63.1%。见表2。提示通过精细化管理，护士的安全意识逐渐提升，护士的工作行为也逐渐规范。随着医嘱管理和药物配置精细化管理，护士核查工作更加便捷，容易发现医生和药师工作中出现的问题。另外病区备药实施精细化管理，杜绝了因病区备用药管理不善带来的用药差错。与其他研究结果相同。本研究结果也提示精细化管理可以使工作系统化、规范化、制度化、精细化，给护士创造了一个不容易犯错的环境，也促使护士在工作中精益求精，发现差错隐患的能力得到提升。

　　3.3精细化管理可以降低严重药物差错事件的发生 根据NCC MERP的伤害分级标准：A级事件为隐患事件;B级事件为发生错误但未发给患者、或者已经发给患者但未使用;C级事件为患者已使用错误药物，但未造成伤害;D级事件为患者已使用，需要观察并根据监测结果采取预防措施;F-I级为严重给药差错，表示对患者产生了伤害或致患者死亡。2010年- 2012年精细化管理前给药差错数据显示，发生B级事件2起，占比3.3%;CD级事件49起，占比81.7%;E级错误9起，占比15.0%。主要表现在给患者服用了错误的药物，或服用、注射过期药物。通过对药物配置和配送环节进行精细化管理，建立了安全的药物配发环境;减少病区存药，施行配用药品基数管理;强化两种身份识别方式，建立正确的身份识别流程。精细化管理后，发生B级事件125起，占比63.1010;CD级事件69起，占比34.9%;E级错误4起，占比2.0%。见表3。提示进行精细化管理，梳理给药环节，在系统改进的基础上进行流程再造，使大部分用药错误在到达患者前已经终止，从而使因给药差错而导致患者伤害的数量明显减少。

　　4小结

　　造成用药差错的原因众多。系统因素单独或叠加，形成了一个可能导致个体大量不安全行为的条件或环境。因此，需要从系统原因和个人原因多方面进行改进，做到整个用药流程精细化管理，才有可能真正确保患者安全用药。

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