前置胎盘孕妇紧急剖宫产的预测因子分析

　　前置胎盘孕妇紧急剖宫产的预测因子分析

　　黄赞怡1，李雪娇1，王伊林2

　　关键词：前置胎盘;紧急剖宫产;预测因子

　　前置胎盘是孕产妇各种并发症的危险因素，比其他孕妇更易出现产后出血和输血。40%的前置胎盘孕妇需要紧急剖宫产心1，从而导致产前出血、输血、子宫切除、新生儿贫血甚至死亡，前置胎盘孕妇分娩时需要权衡孕妇和新生儿的风险口1。但是，为了胎儿达到佳的成熟度，通常在孕周37~38周进行前置胎盘孕妇剖官产。然而，前置胎盘孕妇紧急剖官产的预测因子尚未得到确认。本研究欲确定紧急剖官产的预测因子，为产前护理和分娩择期提供临床依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 回顾性分析2007年4月- 2017年3月医院收治的214例前置胎盘剖官产孕妇的临床资料，其中择期剖宫产121例，紧急剖宫产93例。年龄23~34岁，平均年龄(28±5)岁;孕周34~39.1周，平均孕周36.7周。纳入标准：孕周>34周、单胎、妊娠中期超声确诊前置胎盘、阴道出血急需剖宫产。排除标准：宫外孕、溶血、高水平肝酶、低血小板( HELLP)综合征。孕龄从停经之日算起，怀孕早期(孕后第3个月)超声检查(飞利浦IU22彩超诊断分析仪，腹部探头频率范围3.5~5.5 MHz)。根据宫口与胎盘位置，将前置胎盘分为完全性、部分性及边缘性前置胎盘。

　　1.2 1.2分娩方法择期剖宫产：超声检查妊娠晚期前置胎盘，预定胎龄37周剖宫产(择期剖官产)。第34周注射糖皮质激素官缩抑制剂提高胎盘的成熟度，延长孕周。

　　紧急剖宫产：34周前出现以下3种情况：①放松状态下阴道大量或重复出血;②宫缩频繁胎膜早破伴有(无)阴道出血;③疑似胎儿窘迫应行紧急剖宫产。

　　1.3评价指标 母亲孕期观察指标：年龄、吸烟、身体质量指数( BMI)、产史、胎龄、前置胎盘类型、产前出血次数、产前出血补剂。

　　1.4统计学分析采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(i±s)表示，组间比较采用检验或秩和检验;计数资料以[例(%)]表示，先采用单因素X2检验筛选出有统计学意义的变量，然后对这些变量进行多因素分析。比较紧急剖宫产与择期剖宫产的差异，组间比较采用X2检验，P<0. 05表示差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1择期剖宫产与紧急剖宫产临床特征比较择期剖宫产组平均胎龄38周+5 d，紧急剖宫产组平均胎龄35周±3d。紧急剖宫产组51例为阴道大出血，33例为胎膜早破，9例为胎儿窘迫。

　　3讨论

　　本研究214例剖宫产孕妇中紧急剖宫产93例，经单因素与多因素分析发现，剖官产史、产前出血次数及产前输血为前置胎盘紧急剖宫产预测因子。研究发现4，产前出血是前置胎盘孕妇紧急剖宫产的显著预测因子，而且初孕妇产前出血量明显低于非初孕妇，但是产前出血标准(量)至今未见报道。Fish-man和Lam等回顾性研究产前出血与前置胎盘的相关性，但也未明确标准，此亦为本研究的不足之处。近的一项研究发现，产前出血孕妇的早产风险显著增加，常见的原因是胎盘早期剥离和前置胎盘，因此前置胎盘通常采用期待疗法和适时剖宫产。此外，研究报道。宫颈缩短是前置胎盘孕妇早产和产前出血的预测因子。官颈缩短增加早产风险看似合理，但本研究并未将宫颈缩短作为预测因子予以考虑，因为无法常规测量宫颈长度。相关研究显示。非初孕妇前置胎盘的发生率高达50%，且发生率随剖宫产次数增加而增加，剖宫产史是前置胎盘的显著危险因素。本研究发现剖宫产史是紧急剖宫产的预测因子。本研究假定剖宫产史促进了胎盘增生，使得胎盘与剖宫疤痕组织发生不同程度的粘连极易导致产前出血，剖宫产史仅仅是一个诱因，并非真正的预测因素。由于本研究胎盘增生例数很低，所得数据尚不足以支撑这一假说，建议今后的研究可侧重非剖宫胎盘增生与紧急剖宫产的相关性。其次，本研究发现，完全性前置胎盘和部分性前置胎盘的紧急剖宫产率并无差异。这与Tuzovic[1叫的研究结果相似，但不同于Dolal1研究。研究结论之所以存在差异，可能是由于诊断技术、研究周期和临床管理等过程因素造成的。

　　本研究与袁卓研究发现相似，紧急剖宫产组出血量及输血明显高于择期剖宫产组，且紧急剖宫产者术中平均输血量约为择期剖官产者的2倍。原因可能是，剖官产史增加了紧急剖宫产风险，而剖官产史降低了子宫收缩能力，血窦破裂出血，出血增多。由于产妇反复失血而致贫血，孕妇营养不良导致胎儿生长迟缓。因此，紧急剖官产术是快速终止妊娠、挽救孕产妇和胎儿生命的有效手段。由于产前出血>3次，大大增加紧急分娩的风险。因此，本研究择期剖官产在妊娠37周，此时胎儿肺发育成熟，剖宫产可减少新生儿期呼吸窘迫综合征。韦天全研究发现，紧急剖宫产术自决定手术至胎儿娩出的时间间隔( DDI)不应超过30 min，DDI时间越短新生儿预后越好。因此，确定前置胎盘孕妇紧急剖宫产的预测因子，且尽快实行手术，针对剖官产术各个环节优化，有效缩短紧急剖宫产术DDI时间，可降低新生儿窒息率，降低围产期新生儿脑瘫发生率。本研究优势在于，一方面将产前阴道出血纳入紧急剖宫产标准，防止对观察指标造成影响;另一方面采用妊娠晚期的超声数据确诊前置胎盘，避免了妊娠早期和妊娠中期的前置胎盘的不确定性。