腹腔镜子宫肌瘤手术中应用电动粉碎器引起的相关并发症及其对临床实践的影响

　　腹腔镜子宫肌瘤手术中应用电动粉碎器引起的相关并发症及其对临床实践的影响

　　吕航航，王博蔚，李毡吉林大学第二医院，吉林长春130041

　　关键词：腹腔镜;子宫肌瘤;电动粉碎器;并发症

　　中国图书分类号：R711. 74文献标识码：A文章编号：10014411( 2018) 10-2394-04;doi:10. 7620/zgFyf,j.j.ishn. 100

　　子宫肌瘤是常见的妇科良性肿瘤，在30岁以上女性中发病率约占40%~70%。11。子宫肌瘤患者可以表现为无症状或者多个临床症状，如子宫异常出血、继发性贫血、盆腔肿物、压迫症状及盆腔疼痛，甚至导致生育期女性不孕症及反复流产。因此，对于有临床症状的子宫肌瘤患者推荐手术治疗。多年来，子宫切除术及子宫肌瘤核除术被认为是治疗子宫肌瘤的有效治疗方式2。1。腹腔镜手术可减少失血量和死亡率，减少伤口并发症和感染发生率，减轻术后疼痛，改善生活质量等优点旧，越来越多子宫肌瘤患者选择腹腔镜手术，腹腔镜使用率从2003年的11%提高到2013年的29%4。。Steiner等一。于1993年首次介绍了腹腔镜下应用电切装置从腹腔移除组织，Ostrzenski6。于1997年首次报道了一例腹腔镜下子宫肌瘤粉碎后引起的寄生性平滑肌瘤。随着腹腔镜下电动粉碎器的应用，一种罕见的寄生性平滑肌瘤发病率逐渐增长。然而，2014年因一例应用电动粉碎器引起的子宫肉瘤医源性播散的报道，美国FDA发表了一项劝阻使用电动粉碎器的声明。

　　1腹腔镜子宫肌瘤手术中使用电动粉碎器的影响

　　腹腔镜子宫肌瘤手术中尽管充分和彻底冲洗盆腹腔，但是电动粉碎器的应用也不可避免地引起良性组织播散及种植，其中严重的并发症是引起腹腔内恶性组织的播散，增加了恶性肿瘤细胞对组织的破坏及恶性肿瘤的复发率，缩短了患者的生存时间。

　　2 电动粉碎器与隐匿性子宫恶性肿瘤

　　2.1 子宫内膜癌 子宫内膜癌占子宫恶性肿瘤的95%。腹腔镜子官肌瘤患者手术中意外发现子宫内膜癌的几率约占0%~0.530'/0。7，临床上诊断子宫内膜癌不难，术前可通过子宫内膜取样确诊。

　　2.2子宫肉瘤子宫肉瘤在子宫恶性肿瘤中的发病率<5%，子宫平滑肌肉瘤(LMS)是常见的组织学类型。Pritts等博J通过荟萃分析评估腹腔镜子宫肌瘤术中意外发现LMS风险为1/8 300。Rodriguez等}i9。通过回顾性分析13 964例良性妇科手术记录，揭示MS在25~39岁、40—49岁、50~ 64岁发病率分别为0、33. 8/10 000、90. 1110 000，总发病率为17. 3/10 000,. Brc)hl等报道意外发现子宫肉瘤的风险似乎r孑年龄有关，并提出所有子宫肉瘤、LMS和子宫内膜问质肉瘤(ESS)的发生率高峰在女性围绝经期，年龄范围为45~54岁，通过荟萃分析发现J.MS达到发病高峰年龄略低于ESS。显然，年龄分层显著影响子宫肉瘤的风险预测。同样，在一个多变量模型检测关于子宫恶性肿瘤相关因素中发现年龄是强的风险因素lli。，肿瘤标志物检测有助于I.MS的诊断。研究发现，乳酸脱氢酶( LDH)水平，特别是同工酶l。DH3水平和LMS相关，T。MS患者血清I.DH水平常有所增加。与子宫内膜癌不同，子宫肉瘤的非特异性临床表现和症状与子宫肌瘤相似，术前明确诊断子宫肉瘤非常困难。术前对患者进行充分的评估，尽量避免在旋切过程中引起的恶性肿瘤播散。

　　3 电动粉碎器对恶性肿瘤播散及患者预后的影响

　　电动粉碎器在恶性肿瘤中的应用增加了恶性肿瘤的扩散、复发及对患者生存时间的影响，同时也增加了肿瘤诊断、分级和正确分期的困难”Seidman等人H]研究发现隐匿性子宫恶性肿瘤电动粉碎后肿瘤播散的风险增加。电动粉碎器的应用导致恶性肿瘤细胞散落到整个腹腔，这可能会改变原有的肿瘤转移和扩散途径，导致对疾病的治疗更加困难。近一项研究。15]报道，对于初次腹腔镜手术后诊断为I期。MS和恶性潜能未定的肌瘤( STUMP)引起腹腔播散的发生率分别占28. 5%、25%，立即再次手术，发现伴淋巴结和附件受累约占3%。，分级为I期的子宫肉瘤旋切后上升为Ⅲ期，患者5年生存率由51%下降至0%。Bogani等对202钙女性进行Meta分析，发现LMS经过旋切后恶性肿瘤的复发风险及患者死亡率增加。F'rancesco等回顾性分析125例患者，术中使用电动粉碎装置患者和未使用者对比，发现LMS患者的死亡风险增加了3倍，STUMP患者的复发风险增加，而低级别子宫内膜问质肉瘤(I.E—ESS)和未分化子宫肉瘤(UUS)的患者生存率没有明显差异。

　　4 电动粉碎器与良性子宫肿瘤

　　实际上电动粉碎器的使用引起的良性组织播散的几率远超过恶性肿瘤组织播散19]，包括医源性寄生性平滑肌瘤、腹膜播散性平滑肌瘤( DPL)、子宫腺肌症及子宫内膜异位症。

　　4.1 寄生性平滑肌瘤( PMs)

　　PMs即子宫外的从其他组织获得血液供应的平滑肌瘤，传统上认为PMs是带蒂的浆膜下子官肌瘤自发的从子宫分离出来，附着在盆腔其他器官上并提供其生长的血液供应继续生长。现在认为也可能与腹腔镜下子宫肌瘤切除术及子宫切除术术中应用电动粉碎装置后引起医源性肿瘤播散有关。Lete等对有PMs这种并发症案例进行系统回顾，发现44%患者之前经历过子宫肌瘤切除术或者子宫切除术，39%患者术中使用电动粉碎器。有关报道引结果显示，PMs在腹腔镜下子宫肌瘤切除术后发病率为0. 20%~1.25%。虽然子宫外肌瘤仍然以良性方式增长，但是根据发病位置，特别是如果涉及心脏或者肺部，则非常危险。有学者对经过腹腔镜手术且应用电动粉碎器再次手术的患者进行系统回顾，发现这些患者(80%的子宫肌瘤切除术患者)再次手术是由于出现新的临床症状或存在恶性病变，约1/3患者术后诊断为PMs。也有其他研究结果显示，使用粉碎装置导致PMs的发病率为0. 2%~~0.9%。患者呈现出多处病变和不同肿瘤体积大小(范围0.8~ 30Cm)，PMs主要发生在腹腔，包括肠、腹膜、大网膜及切口处，并获得丰富的|血液供应。大约78. 3%的女性出现腹部或者盆腔疼痛、性交困难、腹胀、尿频和便秘等临床症状。PMs的治疗首选手术治疗，减瘤手术对消除PMs是必要的。子宫肌瘤的生长依赖于性类固醇激素，包括雌激素及类固醇，Huang等通过模拟腹腔镜下诱导PMs异种移植的小鼠模型得出雌激素诱导血管生成及植入在PMs发展中起关键作用，并推测通过激素调控可能对PMs有潜在的治疗作用。

　　4.2 弥漫性平滑肌瘤病( DPL)

　　DPL是广泛分布于腹膜和大网表面的平滑肌瘤。增长方式一般以良性为主，据日前报道病例少于200例。虽然发病机制不明，有研究27指出，DPL可能与怀孕、口服避孕药物、卵巢分泌激素有关，也有研究19指出，DPL可能与化生的腹膜间充质细胞对激素的反应有关。DPL可以发生在绝经后的女性，这可能与病理组织受体在相应激素浓度影响下的超敏反应有关。现在，随着腹腔镜子宫肌瘤切除术或者子宫切除手术的广泛应用，特别是电动粉碎装置的使用，可能导致在腹腔内残留小的子宫肌瘤碎片。这些碎片在患者激素的影响下继续发展，导致DPI.的医源性种植。DPL通常无症状，当出现阴道不规则流血及下腹部疼痛时可能与平滑肌瘤的生长部位有关。有报道显示，腹腔镜子宫肌瘤组织旋切后引起DPL的广泛转移，包括腹膜后、远端肺转移和其他部位转移。手术切除肌瘤病灶是首选治疗方法，其他治疗方式有药物治疗和激素治疗。Iewls等通过病例分析，发现CnRH和芳香酶抑制剂对于不能手术治疗、多灶性改变及不愿意手术治疗的女性来说是佳治疗方法。也有学者报道应用醋酸乌利司他成功治疗转移性平滑肌瘤。手术与药物相结合的治疗方法，可能成为减少或消灭DPJ的一种新方法。

　　4.3 子宫内膜异位症及子宫腺肌症

　　电动粉碎器的应用可使遗留的子宫内膜小碎片引起医源性种植。医源性种植引起子宫内膜异位症发生率为1.4%旧，病灶可以发生在盆腔、阴道穹隆、乙状结肠或者腹部切口，主要表现为盆腔疼痛，可出现腹胀及尿频，通常发生在首次手术后6～7个月。另一种子宫粉碎后引起的良性并发症是子宫腺肌症，Donnez等通过研究1 613例经过腹腔镜下子宫次全切除术的女性，9例随后发现有子宫腺肌症，所有的病灶均位于官颈旁及宫颈后间隙，远离宫颈及子宫骶韧带。盆腔疼痛及深部性交痛是主要临床症状。

　　5其他并发症

　　随着腹腔镜手术的广泛应用及医生手术技能的提高，电动粉碎器引起的直接脏器损伤很少。1993 -2013年国外关于电动粉碎器直接损伤的报道共有55例，包括小肠损伤27例，血管损伤3 1例，死亡6例。多数情况下与外科医生的经验不足有关。

      6 FDA劝阻使用电动粉碎器对临床实践的影响

电动粉碎器的限制和遏制体系的出现，在一定程度上改变了妇科手术的方式。Stentz等35对2012 -2015年经过子宫肌瘤切除术的7 538名女性进行回顾性分析，发现在FDA发表声明之后，与前一段时间相比，选择开腹子宫肌瘤切除术的几率增长11%。同时，在F'DA发表声明之后，一项大型多中心回顾性研究[36]报道，与前一段时间相比，腹腔镜子宫切除术在2016年F降了4. 1%。相反;另一个大型回顾性研究揭示，FDA发表声明后2年内选择腹腔镜子宫切除术与前2年相比没有差异，j Hur等通过对比，指出开腹手术与腹腔镜子宫切除术使用粉碎器相比，会导致50%以上粘连，切口疝增加10. 7%，切口感染率增加4. 8%，2.8%以上肠梗阻，2%以上静脉血栓栓塞。另外，开腹手术患者对术后镇痛需求增加，住院时间更长。腹腔镜手术由于减轻患者术后疼痛，缩短住院时间、降低术后感染率等优势，是公认的一种有价值的外科手术方式。电动粉碎器的使用导致的一系列潜在风险激励了研究人员未来有希望设计出新的袋内粉碎系统装置。现在临床卜也逐渐采取一系列预防措施：①手工粉碎标本：包括经阴道或者经腹部皮肤切口分碎后取出标本。②密闭袋内粉碎标本。但是重要的是，术前严格筛选患者，对于处于围绝经期、血清LDH升高、肿瘤体积生长迅速且超声提示异常血流信号的子宫肌瘤妇女要警惕恶性肿瘤的可能性，应进一步行MRI及PET-CT排除恶性肿瘤可能。良性子宫肌瘤手术中应该充分冲洗盆腹腔，减少良性组织的播散和种植。

　　7结论

　　腹腔镜手术中应用电动粉碎器引起的各种并发症应该引起我们的重视，但是，我们不能完全遏制腹腔镜手术中电动粉碎器的应用。对于那些希望保留生育能力或者保留子宫的子宫肌瘤患者，腹腔镜手术作为一种微创手术仍是首选的手术方式。术前严格筛选腹腔镜子宫肌瘤手术使用粉碎器患者，充分考虑子宫肉瘤发病的高危因素，尽量避免组织粉碎造成的恶性肿瘤播散。临床医生应该提高自身医疗技术，减少旋切过程中对脏器组织造成的直接损伤。鼓励研究人员尽快设计出新的粉碎替代装置。术前充分告知患者手术各种益处及风险，使每一个子宫肌瘤患者都能得到好的治疗结果。

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