长期调脂治疗对颈动脉粥样硬化斑块成分的影响

　　长期调脂治疗对颈动脉粥样硬化斑块成分的影响

　　杜瑞雪，叶平，蔡剑鸣，王庆军，崔豹，刘丹青，吴红梅

　　关键词：颈动脉疾病;动脉粥样硬化;磁共振成像;降血脂药

　　临床和基础研究证实，动脉粥样硬化斑块是缺血性心血管疾病的病理基础。11。调脂治疗可显著降低缺血性心脑血管疾病发生率和病死率。源于动物实验和病理学研究显示，调脂治疗的临床获益除与降低血浆I.DI.C，升高HDI_-C有关外，还可能与其延缓或逆转斑块进展、改善斑块成分，从而稳定斑块作用有关。然而，目前该领域相关的研究时限大多在2年以内，更长时间的调脂治疗能否使动脉粥样硬化斑块持续改善尚不明确。本研究旨在探讨长期调脂治疗对颈动脉粥样硬化斑块的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 选择2009年3月～2 010年8月解放军总医院门诊MRI证实有明确颈动脉粥样硬化斑块(含脂核)，从未服用调脂药物的无症状患者15例，其中男性12例，女性3例，平均年龄(60.0±6.3)岁，既往吸烟10例，2型糖尿病6例，高血压14例，脑梗死5例。排除标准：体内装有起搏器及其他金属异物、幽闭综合征、对MRI造影剂过敏、肝肾功能异常、严重心脏病、继发性血脂代谢异常、恶性肿瘤、既往脑出血史、急、慢性炎症性疾病或处于免疫缺陷状态患者。本研究获得所有患者知情同意，并通过医院伦理委员会审核批准。

　　1.2方法

　　1.2.1 治疗和随访 15例患者服用瑞舒伐他汀10mg/d作为起始剂量，4周后抽取静脉血5 ml，常规实验室方法测量空腹血脂包括TC、I，DI。C、HDL-C及TG。如果I。DI.-C≥2.0 mmol/l，或HDL-C<1.0mmol/L，瑞舒伐他汀剂量将增至20 mg，如TC≤3.Ommol/IJ，瑞舒伐他汀则减量为5 mg/d。共治疗48个月。瑞舒伐他汀终服用剂量：5 mg/d 5例;10mg/d 6例;5～20 mg/d 4例。入选患者分别在基线、治疗24个月和48个月行颈动脉MRI检查及血脂检测。1.2.2MRI指标测量方法 MRI检查采用GE3.OT MR扫描仪及颈动脉相控阵线圈进行。扫描程序包括平扫及增强扫描两部分。平扫包括4种不同对比权重图像：三维时间飞越法、TiWI、质子密度加权成像和T.) WI，扫描范围以颈动脉分叉为中心上下各2.4 cm。成像参数：(1)双翻转恢复T, WI:重复时间/反转时间/回波时间800/650/9.3 ms，视野14 cm，层厚2 mm，矩阵256×256，激励次数2;(2)心电门控质子密度加权成像和Tz WI:重复时间3R-R间隔，回波时间20 ms和40 ms，视野14 cm，层厚2 mm，矩阵256×256，激励次数2;(3)三维时间飞越成像：重复时间23 ms，回波时间3.8 ms，反转角25。，视野14 cm，层厚2 mm，矩阵256×256，激励次数2。图像分析由2名有经验的MR医师共同完成，测量相应参数时需达成共识。采用国际权威图像分析软件测量颈动脉管壁面积、脂核面积、钙化面积、斑块内出血面积以及管腔面积。纤维组织面积一管壁面积一脂核面积一钙化面积一斑块内出m面积。管壁(脂核或管腔)体积—所有层面管壁(脂核或管腔)面积之和×层厚2 mm。脂核体积百分比一脂核体积/管壁体积×100%。，钙化及纤维体积百分比计算方法同上。管壁体积百分比一管壁体积/(管壁体积十管腔体积)×100%。1.3统计学方法采用SPSS 17.O统计软件，计量资料采用x±一表示，不符合正态分布用M(Ql，Q3)表示，采用配对资料f检验或秩和检验，P<0. 05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1瑞舒伐他汀治疗后患者血脂水平的变化 与基线比较，患者治疗24个月及48个月I,DI}-C、TC和TG水平明显降低，HDI,-C水平明显升高，差异有统计学意义。

　　2.2瑞舒伐他汀治疗后患者斑块各参数变化

　　治疗前后患者管壁体积及管壁体积百分比比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与基线比较，患者治疗24个月钙化体积百分比明显升高，脂核体积和脂核体积百分比明显降低，治疗48个月纤维组织体积、纤维组织体积百分比、钙化体积和钙化体积百分比明显升高，脂核体积和脂核体积百分比明显降低，差异有统计学意义(P 高，脂核体积和脂核体积百分比明显降低，差异有统计学意义(P

　　表2瑞舒伐他汀治疗后患者斑块各参数变化

　　3讨论

　　研究证实，调脂治疗通过降低LDI)-C水平降低心血管事件发生。目前，各国指南均一推荐他汀类药物为首的调脂治疗作为心血管疾病的基石u书j。然而，对其机制尚不完全清楚。近年来，高分辨率磁共振技术、血管内超声、光学相干断层成像及近红外光谱分析的发展，使观察体内动脉粥样硬化斑块内部形态学改变成为可能。国外有研究利用血管内超声等技术初步发现，调脂治疗有利于动脉粥样硬化斑块内部结构稳定，并推测是调脂治疗临床获益的重要机制之一。然而，这些有创研究观察时间有限(1～2年)，不利于患者的长期随访。而高分辨率磁共振技术，不但与病理组织学标本对照研究显示其具有良好的敏感性和特异性，而且与后3者相比，费用低，操作简单，不需住院，在观察外周大动脉粥样硬化斑块成分方面具有不可替代的优势。目前，已有少数研究利用MRI技术观察调脂干预对动脉粥样硬化斑块成分的初步疗效。有研究人选18例无症状颈动脉粥样硬化患者发现，瑞舒伐他汀治疗2年后脂核在斑块中的比例显著减少。在CPC研究中(33例)，他汀类药物联合其他调脂药物强化治疗1～2年可以降低颈动脉粥样硬化斑块内的脂质成分，并伴有钙化和纤维化增加”。本研究将研究期限拓展到48个月，探讨瑞舒伐他汀对无症状颈动脉粥样硬化斑块患者的影响。结果发现，应用临床常规剂量(平均剂量11mg)瑞舒伐他汀治疗，使LDL-C水平持续维持在较低水平后，不但24个月脂核明显缩小，更重要的是，这种趋势继续保持至48个月。同时，斑块内纤维组织和钙化成分持续增加。显示出长期调脂具有治疗显著改善斑块成分的积极作用。

　　病理学研究证实，斑块是否稳定t亏未来心血管事件直接相关。不稳定斑块易出现斑块破裂、溃疡，继而血栓形成，引发急性冠状动脉综合征或缺血性脑血管病。其中脂核促凝活性高。脂核体积越大，斑块越不稳定。本研究证实，持续调脂治疗48个月较24个月能进一步减少脂核体积及脂核体积百分比，预示斑块稳定性增加。业已证实，以他汀类药物为首的调脂治疗能显著降低缺血性心脑血管疾病发生率和病死率博]。一项涵盖26项调脂治疗随机试验、1 70 000例患者的荟萃分析显示，LDL-C每降低1mmol/l.，冠心病死亡减少20%，其他心源性死亡减少11%。而且，进一步研究发现，心血管事件预后与应用调脂治疗时间长短密切相关。调脂治疗时间越长，发生心肌梗死和猝死风险越低。本研究结果从影像学角度为长期调脂治疗患者持续获益提供了重要的血管生物学证据。

　　本研究中，管壁体积及管壁体积百分比无增加，并呈轻度减小趋势，显示调脂治疗延缓了斑块进展;同时提示不能单纯采用斑块体积及管壁体积百分比作为判断调脂疗效的标准。

　　由于严格的入选标准及随访时间较长，本研究病例数较少。此外，由于伦理学的原因，本研究未能设立对照组。因此，研究结论尚需未来大规模随机对照试验进一步证实。