空心丁结合支撑钢板应用于PauwelsⅢ型股骨颈骨折的临床疗效

　　空心丁结合支撑钢板应用于PauwelsⅢ型股骨颈骨折的临床疗效

　　许阳凯①魏艳珍②

　　【摘要】目的：比较空心加压螺钉与空心钉结合内侧支撑钢板治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折的临床疗效及并发症发生情况，探讨空心钉结合内侧支撑钢板的有效性及安全性。方法：45例pauwelsⅢ型股骨颈骨折的患者，随机分为空心加压螺钉组(20例)和空心钉结合内侧支撑钢板组(25例)，比较两组手术时间、术中出血量、术后开始负重时间、完全负重时间、骨折愈合时间及髋关节功能。结果：两组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，空心钉结合内侧支撑钢板组术后开始负重时间、完全负重时间、骨折愈合时间更短，且Harris评分更高，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：空心钉结合内侧支撑钢板应用于PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者与空心加压螺钉同样安全实用，术后固定及加压效果可靠，负重及骨折愈合时间缩短，患髋功能评分更高。

　　【关键词】空心加压螺钉;结合;内侧支撑钢板;Pauwels角;股骨颈骨折;疗效

　　①厦门大学附属福州第二医院福建福州350007

　　Chinese and Foreign Medical Research V01.16, No.26 September, 2018

　　doi: 10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.015 文献标识码B 文章编号1674-6805(2018)26-0037-03

　　Clinical Effect of Hollow Nail Combined with Supporting Plate on Pauwels III Femoral Neck Fracture/XU Yangkai, WEI Yanzhen.//Chinese and ForeignMedicaIResearch, 2018, 16(26): 37-39

　　[ Abstract ] Objective: To compare the clinical efficacy and complications of hollow compression screw and hollow nail comhined with medial support plate in the treatment nf femoral neck fracture pauwelsllI, to investigate the effectiveness and safety of hollow nail comhined with inner supporling steel plate.Method: 45 patients with pauwelsIII type femoral neck fracture were randomly divided into hollow compression screw group(20 cases) and hollow nail comhined with inner supporting plate group(25 cases).To compare the operative time, intraoperative blood loss, postoperative loading time, total loading time, fracture healing time and hip function of the two groups.Result: There was no statistically significant difference in operative time and intraoperative hlood loss hetween the two groups(P>0.05).In the group of hollow nails combined with inner supporting steel plate, the starting load time, complete load time and fracture healing time were shortened after surgery, and the Harris score was higher(P<0.05).Conclusion: Hollow nail comhined with inner support plate is also safe and practical for patients with type PauwelsIII femoral neck fracture, the effect of postoperative fixation and compression was reliahle, the time ofloading and fracture healing was shortened, and the score of hip func.tion was higher after surgery.

　　[ Key words ] Hollow compression screw;Comhination;Inner support plate;Pauwels angle; Femoralneck fracture;Curative effect

　　First-author's address: Fuzhou Second HospitaIAffiliated to Xiamen University, Fuzhou 350007, China

　　股骨颈骨折常见于高能量损伤如交通意外、高层坠落等所致，治疗过程易发生骨折难愈合及股骨头缺血坏死。股骨颈骨折的Pauwels分型始于1935年，根据骨折线在冠状面上与髋臼上缘连线测得的夹角(Pauwels角)分I型<300、I型300～500，Ⅲ型>500[2]。该角度越大致骨折端剪切力越大，极不稳定，易于短缩、内翻移位。目前3枚空心加压螺钉被认为是股骨颈骨折内固定的金标准，其术后易发生骨不连、头坏死、退钉、骨折移位等并发症大于20%，因此股骨颈骨折被称为未被解决的骨折[3-6]。空心钉结合内侧支撑钢板治疗PauwelsⅢ是一种新兴的股骨颈骨折治疗术式，临床效果尚存在争议。笔者回顾性总结相关资料，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料

　　选取厦门大学附属第二医院2015年6月-2017年6月诊断为pauwelsⅢ型股骨颈骨折的患者45例(伤前患者髋关节功能正常;新鲜股骨颈骨折患者;随访1年以上且临床资料完整的患者)。排除陈旧性及病理性股骨颈骨折的患者;同侧股骨存在多发骨折的患者;不配合功能锻炼及随访的患者。分为空心加压螺钉组20例和空心钉结合内侧支撑钢板组25例。空心加压螺钉组男15例，女5例;年龄33—70岁，平均(49.9±18.7)岁。空心钉结合内侧支撑钢板组男19例，女6例;年龄35—69岁，平均(50.4±10.6)岁。损伤至手术时间为13 h—6.9 d，平均(37.73±8.27)h。损伤原因：交通伤21例，坠落伤11例，摔伤13例。两组患者性别、年龄、损伤至手术时间、损伤原因比较，差异无统计学意义（P>0.05)。

　　1.2手术方法

　　患者取仰卧位于骨科牵引床上，采用全是麻醉或腰硬外联合麻醉。

　　空心加压螺钉组：患髋X线透视下复位满意，外侧克氏针固定，采用纵向切口，置入三角形导向器，克氏针呈三角形经股骨颈穿人股骨头内，针尖至股骨头软骨在25 mm内。空心钻沿克氏针钻入，拧人3枚空心加压螺钉，螺钉尾部呈倒三角形方式置人。3枚螺钉应用时应按照低往分散的原则达到大稳定，按照平行原则达到动力加压。

　　空心钉结合内侧支撑钢板组：采肌间隙入路(阔筋膜张肌和缝匠肌之间)，切口取髂前上棘远端2 cm处，且远端朝向膝关节外侧，长10～15 cm。钝性分离阔筋膜张肌与缝匠肌间隙，确认旋股外侧动脉升支并结扎。T型切开关节囊通过前侧关节囊，在股骨头前侧放置一枚克氏针，作为操作杆辅助股骨头复位。双平面X线复位，近端股骨外侧行小切口，选用半螺纹7.3 mm中空钉且形成倒三角的形式置入股骨头。髋关节屈曲、外旋暴露股骨头的内侧部分，选用4—6孔的管板塑性后置人股骨颈内侧，并锁进3.5 mm螺钉固定。

　　1.3术后处理

　　两组术后常规给予抗生素。术后第1天，患肢的踝关节背伸、跖屈和股四头肌肌力的主动锻炼;第2天坐位功能锻炼;第3天下地活动。空心加压螺钉组术后第3天扶拐下地，但不负重，3个月后逐步部分负重，6个月后根据骨折愈合情况决定是否完全负重。空心钉结合内侧支撑钢板组术后第3天患肢脚尖即可部分负重，3个月后根据骨折愈合情况决定是否可完全负重。

　　1.4观察指标与疗效评价

　　比较两组手术时间、术中出血量、术后开始负重时间、完全负重时间、骨折愈合时间，以及术后6、12个月患肢髋关节功能。髋关节Harris功能评分方法：对疼痛、有无畸形、步态等方面进行功能评估。制定优良中差三个疗效标准：优，90~100分;良，80～89分;中，70~79分;差0～69分‘q。

　　1.5统计学处理

　　采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计量资料以(哥±s)表示，采用￡检验，计数资料以率(%)表示，采用疋2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　空心加压螺钉组与空心钉结合内侧支撑钢板组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05);术后开始负重时间、完全负重时间、骨折愈合时间，空心钉结合内侧支撑钢板组短于空心加压螺钉组(P<0.05);在术后6个月和12个月的髋关节功能评分方面，空心钉结合内侧支撑钢板组高于空心加压螺钉组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表l和表2。

　　表1 两组术中及术后相关指标比较(i±s)

　　表2两组PauwelsⅢ患者术后髋关节功能比较[分，(i±s)]

　　3讨论

　　目前空心加压螺钉术式是股骨颈骨折的治疗首选，但适于PauwelsI、Ⅱ型，且术后骨折不愈合及股骨头坏死发生率较高[7-9]。应用3枚空心钉固定术于PauwelsⅢ型股骨颈骨折易出现退钉、股骨颈短缩、髋关节内翻畸形、骨折不愈合等影响髋关节功能[10]。

　　PauwelsⅢ型股骨颈骨折的治疗关键是保护血管，且准确复位结合稳定、坚强的内固定，可明显减低术后骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率[11-12]。空心加压螺钉对于股骨颈骨折的外侧把持力度不够，在骨质疏松或不稳定股骨颈骨折的情况下，容易发生退钉现象。

　　本研究特点：(1)微创的理念设计。选取前方小切口为采肌间隙入路(阔筋膜张肌和缝匠肌之间)，保护股外侧皮神经，经股直肌与臀中肌间隙进入关节囊，不切断任何肌肉，对组织破坏少，出血少，骨膜剥离面小等优点，术后肢体功能恢复快。旋骨外侧动脉升支位于股骨颈的后上方，前侧人路对该血管的干扰少，不会造成局部血供的破坏，且早期切开可恢复股骨颈的解剖，重建血管，大程度保护关节囊周围的血管网，进行减低关节内压力，达到股骨头坏死的发生率降低。(2)贴合良好。传统内固定物一般置于股骨外侧区，我们选取了支撑钢板置于股骨内侧，能与股骨的内侧壁贴合良好，增加接触面积，提高内侧皮质骨小梁压应力的能力，且钢板薄减少股骨头激惹反应。(3)稳定。空心钉可以加强抗扭转的能力，抵抗垂直剪切力，达到较好的生物力学的稳定性，进一步有效地支撑骨折。

　　综上所述，与空心加压螺钉相比，空心钉结合内侧支撑钢板术后固定及加压效果可靠，负重及骨折愈合时间缩短，患髋功能评分更高，其在治疗中具有重要的意义。

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